病案信息在医院管理中的应用.docx

病案信息在医院管理中的应用众所周知医院管理科学研究教学研究等是病案管理的主要服务内容但是在医院内日常管理或医疗服务当中尤其在病案价值的挖掘当中人们关注较多的是病案在科学研究中的作用而病案在医院管理中的作用相对较少虽然病案在医院管理方面的内容也偶见报道但也仅限于病案首页数据的利用病案价值的深度挖掘特别是在医院精细化管理中的价值开发远远不够病案在医院管理中的作用新医疗技术开展情况近些年来腔镜新材料新药物新术式等医学技术发展很快在日常的疾病诊治过程中能够顺利开展这些新技术已经成为评价医院综合能力的一项重要指标而病案能够为此提供全面系统完整真实的资料但是如果病案数据管理基础不扎实或者这些数据没有纳入病案数据日常整理范围医院新技术开展情况的统计分析就会遇到困难甚至无法进行更不利于新技术的研发应用药物合理性使用监控看病难看病贵在当下已经成为医疗卫生行业的诟病大处方不合理使用药物等频频被媒体曝光为了监管临床医师的用药行为促进药物的合理性使用医院管理部门采用了一些措施比如将全院使用量居于前十位药物全院药物使用量居于前十位的医师名单定期公布等但是部分临床医师抱怨自己收治的患者比其他医师多用药量自然就多存在干得越多受批评越多的现象这些措施有可能挫伤部分医师的积极性由于缺乏针对性与合理性这些措施的效果不佳且没有可持续性因此药物使用是否合理关键要看疾病诊治是否合理而病案信息科全面反映医疗护理工作的全过程是评价这一指标最有效工具大型检查设备的使用合理性监控同药物的不合理使用一样过度检查以检查设备谋取更多利益也是老百姓不满意的原因之一国家卫生计生委推广的临床路径中明确了进入临床路径的疾病需要进行的各项检查这也就说明疾病诊断与需要进行的一些检查有规可循是否按照临床路径中的标准进行各项检查完全可以通过病案信息体现出来院内感染和并发症等监控病案资料能客观地反映医院感染的发生情况有利于院内感染的预防控制提高感染管理工作的水平在疾病诊治过程中院内感染或并发症是临床极力避免的负性事件减少负性事件发生率是医院管理部门主要工作减低这些不良事件的发生率首先需要了解这些事件发生的原因只有掌握发生的原因才能有的放矢才能针对性地做出反应而掌握这些原因我们不能凭借主观臆断不能靠临床医师自觉反馈而要依据疾病诊治过程也就是要依据病案信息患者接受诊治流程的监控患者的诊治是一个复杂过程需要门诊技术部门以及临床科室等互相配合才能顺利完成但是在一些医院由于患者人数多医疗资源紧缺往往在某些环节出现插队加塞等现象甚或出现送红包私收现金等不良行为这些行为不仅严重干扰了医院的正常医疗秩序影响了医院的声誉加重了患者的负担而且也损害了政府的形象为解决这些问题相关科室加大了监管力度医院加强了保安力量然而面对手机短信微信等移动通讯发达的今天这些措施尚显不足规范医院行为督促医务人员自觉遵守医院规章必须建立有效的流程管理机制具体讲每位患者在进行超声等检查过程中的预约时间检查时间均须记录入病历中管理部门通过收集这些数据严格控制每位患者的检查等待时间即可实现此类环节的流程管理可见创新性病案管理是建立流程管理的良好抓手现状分析病案现有内容大多不适用于大数据挖掘处理现有病案内容除了病案首页外其他内容大多属于描述性语言没有实现结构化病案信息不具有深层开发能力比如患者需要使用某种药物医师会在病程中说明使用的原因但是这些病历内容仅仅属于文档的一部分缺乏标准性如何写写什么写在哪里等均由医师根据实际作出判断而且由于受到语言表达能力的影响不同的医师表达相同含义时其文字会不尽相同病案信息完整性不够病案信息完整性是病案信息开发利用的基础脱离开这一基础病案信息价值将降低甚至失去利用价值以首页信息为例患者出院诊断反映其疾病严重程度诊治难度以及药物使用的合理性等应尽可能反映在病案首页中但是在实际的病历书写工作中由于医师对病历书写工作重视程度不够或者担心引起不必要的纠纷在医疗过程中发现的诸如院内感染并发症等未能体现在病案首页中院内感染和手术并发症漏填影响病种质量和费用管理病案信息含量不能满足医院管理需要病案信息既包括对患者的诊断治疗过程也包含疾病的产生演化和转归等记录既有诊疗流程信息也有诊疗质量信息但是由于信息开发不到位管理精度不够细等病案信息含量信息质量仍不能适应现代医院管理需要比如入院记录未能在患者入院内完成首次病程未能在患者入院内完成等但是病历中却没有体现这些现象的内容再如监控超声等部门的每一位患者的等待时间是规范医院管理的有效手段但病历中同样收集不到相关的数据部分病案内容的准确性难以保证病案内容记录要求真实准确在书写患者的用药检查内容病史等内容时这一要求容易满足但是对于病历质量控制日期病历质量评级病历书写日期等内容的准确性不容易达到主要因为医师或护士为了逃避医院管理方面的监管他们会尽可能让此类内容表面上符合要求比如在入院记录没有按要求时限完成时书写医师不会如实填写而是填写一个合格的日期这也是最新版首页内容去掉疾病诊断符合率的原因之一一些医院的病案质量监管效率低下一些以医疗为中心的医院管理医院领导普遍存在重经济轻病案的特点对病案管理的重要意义缺乏足够的认识忽视了病案在医院管理方面的作用更有甚者仅仅将病案看成是解决医疗纠纷的工具并没有将病案管理放在医院管理战略的位置这样一来医院的病案质量监管意愿监管积极性即会打折扣存水分有些医院则迫于创收压力放松病案质量监管病案质量管理一旦失之于宽失之于松病案质量随之失去保障病案的医院管理作用也就成为镜中花水中月应对之策积极推动医疗数据标准化为了促进电子病历技术的发展国家卫计委于年发布了电子病历基本规范以下简称基本规范由于基本规范属于纲要文件因此电子病历技术出现了百花齐放百家争鸣的局面虽然令人欢欣鼓舞但也让人心存忧虑部分电子病历软件公司仅仅是将纸质病历转换为电子文档在数据深度挖掘方面做得不够少数公司虽然在全病历结构化方面做了尝试但是由于缺乏国家层面相关标准的支持形成了格式多样化标准不统一的局面给医院内部数据互联数据共享造成不利影响因此推动电子病历内容更深层次的规范化标准化对建设医疗大数据平台意义深远卫生主管部门积极引导医疗机构深化病案管理促进医院管理步入良性发展轨道提高医院内涵管理水平关键在于卫生主管部门的积极正确引导须摒弃以含量论英雄思维拒绝以年收治患者数量年创造收入总量等来衡量医院的优劣应以体现医院公益性为总原则以老百姓疾病诊治负担疾病诊断效率疾病诊疗服务质量医疗公平性医生收入与绩效的相关性等作为评价细则制订利于医疗卫生事业发展的医院综合评价体系只有这样才能引导医疗机构自觉自愿深化医院内涵管理病案管理在医院管理中的潜在作用才能真正发挥医院管理才能走上正确方向医院内部可尝试增加病案结构化内容虽然国家卫计委明确要求的病案结构化信息限于病案首页等内容不等于在病案信息结构化方面我们无可作为我们可尝试在病案首页的基础上扩增一些结构化病案信息来为医院管理提供数据支持医院加强病案质量监管发挥病案管理在医院管理中的作用深度挖掘病案信息价值前提要保证病案信息的完整性准确性真实性规范性等也就是要保证病案质量要避免产生写病历管理病历是医院不必要的负担这种思想脱离病案管理的医院管理才是舍本逐末没有前途的行为因此只有将病案管理作为实现医院有效管理的重要保障严格规范病案形成过程中的各个环节建立有效病案管理机制加强病案质量监管才能有效发挥病案的信息优势更好地为医院为社会提供服务