综合性农村医疗保障构架的制度分析.docx

综合性农村医疗保障构架的制度分析摘要农村医疗保障作为农村社会保障的主要组成部分必然面临卫生防疫健康保健疾病诊治等多方面需求综观我国农村合作医疗制度的演进以及国外农村医疗保障制度构建的成功经验不难发现以病症诊治为主体以预防保健医疗救助医疗保险社区医疗等为补充的综合性农村医疗保障制度体系有着层次分明功能完备适应性与可持续性强等特点理应成为我国农村医疗保障制度构建的目标和典范关键词合作医疗保障医疗保险医疗救助社区医疗农村合作医疗保障制度自产生以来先后走过世纪年代的辉煌年代的衰退和年代的重建失败如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段纵观其兴衰发展的历程不难看出其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键尤其是农村经济的区域不平衡性发展农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨不仅直接影响到农村医疗的供求还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题因此如何看待新形势下的农村医保问题如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系不仅仅是一个试点总结和推广的问题更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题一国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析一初级农村合作医疗的三位一体均衡制初级农村合作医疗可以概括为卫生防疫医疗救助合作医疗三位一体均衡制我国农村合作医疗制度最早可以追溯到年的保健药社和卫生合作社山西省高平县米山乡于年初建立的医疗保健成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度到年全国农村约有的生产大队实行了合作医疗制度达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期年之后农村合作医疗组织逐步解体据统计到年全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征第一以人民公社为统筹以各生产大队为单位建立并实施合作医疗制度第二在公社所在地设立公社卫生所在各生产大队设立大队卫生室公社卫生所设有完备的门诊住院科室及医护人员负责全公社的医疗和防御工作村卫生室配备简易的医疗设施和赤脚医生主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作第三公社社员以户为单位参加合作医疗公社卫生所以户为单位发放合作医疗证凭证就诊社员每人每年需交纳一定的保健费连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除然后及时上缴给公社信用社对于五保户贫困户交纳合作医疗费用有困难的可由生产大队在公益金中给予救济第四合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理公社信用社负有对合作医疗费的收缴管理支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能最后合作医疗费的使用遵循收支平衡略有结余的原则结余部分作为公共积累初级农村合作医疗制度的发展和普及得益于强制参与和集体经济的全力支撑使之具备了广覆盖和筹资稳定的特性从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展基本上囊括了卫生防疫医疗救助和合作医疗三个层面具有了基本的防疫保健救助诊治等多项医疗保障功能共同构成了具有简单综合功能的农村医疗保障制度体系并且初步构建了农村三级卫生防疫保健网二单层次的农村医疗费用保险第二次农村合作医疗制度的单一性直接根源于医疗体制市场化改革下的农村三级卫生防疫保健网的解体在财力不丰的情况下直接导致了农村卫生防疫和医疗救助的难以开展因此此时的农村医疗保障体系基本就是仅仅局限于病症诊治的单层次的农村合作医疗制度三新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷首先对于病症诊治是当前新农合功能最强的一环这也是自愿与合作原则下市场机制发生作用的必然结果虽然受农村合作医疗制度多年缺失医疗设施陈旧医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响各地的新农合制度构建并不甚理想但毫无疑问病症诊治仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节其次卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环这也直接源于自愿原则下的市场失灵的结果在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下医疗服务的天平必然倾向于病症诊治而具有公共产品性质的卫生防疫必然出现市场失灵的结果其实自初级农村合作医疗解体以后各地农村的卫生防疫工作就基本上处于空白状态而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能最后对于农村医疗救助工作其本身就属于政府转移支付范畴新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响各地的医疗救助基金缺口较大而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立国家临时救助基金规模又很有限导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥贫困地区的情况就更加严峻二国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义印度的全国农村健康计划和非正规产业的医疗保障制度印度政府自年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度现有的印度农村医疗系统包括四个层面村卫生中心初级卫生中心社区卫生中心地区医院村卫生服务中心主要负责母婴健康计划生育和预防接种也发放一些非常基本的药品初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院但是没有病床较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院其设施和医护人员配备相对较为齐全一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示综观国外发展中国家农村医疗保障制度可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际进行了有益的探索其中有诸多值得我国借鉴的经验笔者认为至少应该包括以下几个方面其一必须强调制度体系的功能完善性无论是泰国还是印度其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务医疗救助卫生监督和防疫保健功能印度还引进了商业医疗保险作为补充这样既满足了医疗保障的社会福利性要求又能够从防疫保健诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量最大限度地提高医疗保障服务的社会效益其二强调政府转移支付下的普遍参与性普遍参与与政府转移支付具有内在的一致性无论是泰国还是印度都具有强制性普遍参与的特性因为只有这样才能有效调解公平与效率市场与政府的矛盾虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量最后强调体系内制度间的功能互补与协调应当看出完善的农村医疗保障应该是一个完整体系由一系列功能互补的制度构成而不是一个独立的单一制度这就要求在构建体系内的各制度时既要注意制度间的功能互补性结构层次性主次轻重性又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接以确保医疗保障制度体系的完整性可行性与可持续性恰如印度所推行的商业医疗保险制度正好满足了印度农村劳务分化的现实需求三综合性农村医疗保障构架的制度体系分析多层次模式农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性不可能过多顾及个别或特殊个体的需求因此要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求单纯依靠合作医疗制度是远远不够的无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度都验证了单一层次的功能局限性多层次的功能完善性与可持续性因此有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系将是有效解决农村医疗保障需求造福农村居民的根本举措一综合性农村医疗保障的基础层面医疗卫生就其本质而言具有公共产品或准公共产品属性公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中医疗保障制度的可持续性问题不应该仅仅是一个提高缴费率控制补偿支出的努力更应该看重的恰恰应该是如何控制发病率的问题为此非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫卫生监督健康保健等工作农村卫生监督和卫生防疫农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段尤其是对于传染病地方病的控制是改善农村医疗卫生状况的关键环节由于农村地区远离城市再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务对于控制病症发生尤为重要健康保健健康保健既是有效控制常见病流行病的重要手段又是有效杜绝家族病生殖疾病的主要手段还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段并且还能有效改良农民的生活习惯提高生活质量因此当前应当针对农村地区的生活与医疗现状有针对性地开展健康保健服务当前尤其应该加大妇幼保健生殖卫生宣传健康教育等工作农村专项卫生基金投入农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施当前的工作重点应该是加强贫困地区卫生机构基础设施建设重点控制传染病和地方病严控农村地区孕妇产妇及婴幼儿死亡率降低儿童营养不良发生率加强农村卫生人才培养二综合性农村医疗保障的主体层面合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面该层次就是通常认为的农村合作医疗制度是由政府进行制度设计和维护设立专门机构非盈利性运营面向广大农村居民多方出资的合作医疗制度其基本原则就是低水平广覆盖基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围提供基本的医疗服务和医疗救治以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性因此虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是自愿原则但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看应该推行强制性农村合作医疗制度其基本功效应该是规范农村医疗市场有效控制因病致贫因病返贫三综合性农村医疗保障的补充层面综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化农村合作医疗保障制度的低水平广覆盖必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平出现需求缺口从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充为此农村合作医疗保障制度应该从长远和谐的立场出发从制度的构建层面上立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标构建出真正面向农村造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次或称为保底性补充方式它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴由于较低的收入水平这些人往往被排除在合作性质的农村医疗制度的保护之外大力发挥农村医疗救助的基础性作用既是构筑农村社会弱者的最后一道防线也是对农村医疗保障工作的重要补充为此必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付另一方面在社会救助基金中专项设立农村医疗救助基金一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助二是资助其参加当地的合作医疗制度与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险或称为保高性补充方式它包括两部分一是农村商业医疗保险二是社区性互助医疗保障商业性医疗保险对农村市场的开发既是一种有效的市场竞争又是一种有益的保障补充首先商业医疗保险盈利性运营特色决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群其次商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时不仅会对合作医疗制度的参合率构成有力的竞争而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性从而达到双赢的效果社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障一般是具有相似工作背景或生活环境的人群为了应对共同的医疗病症而自发出资产生的一种医疗保障制度有点类似于欧洲的唐提式联合养老金更多的见于印度的非正规产业医疗保障制度该制度可以自我组织和管理也可以集资购买商业医疗保险但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足该制度已经在发达国家出现在我国富裕的农村地区也已有萌芽因此从长远的制度构架层面来看该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充四结束语作为农村社会保障制度的重要组成部分农村医疗保障制度无论从制度构架还是组织运行都离不开政府的支持和扶助这已经从我国农村合作医疗的曲折发展历程中反复得到验证尤其是当前的新型农村合作医疗制度的推广工作更显示出政府作用的不可或缺性因此对于综合性农村医疗保障制度体系的构架同样离不开政府的多方面支持政府应在综合性农村医疗保障制度体系构建的法律保证出资扶助运行监督和部门协调等等环节中有所作为