温病学笔记

温病学笔记前言温病学是研究温病发生发展规律和诊治方法的一门学科主要讨论临床上各种温病的病变规律和证治具有临床课的性质而其理论和诊断治疗内容广泛运用于临床各科是中医学的重要基础所以又具有基础课的功能现代温病学主要是以清代温病学家所创建的温病学说为基础结合了历代温病学家的学术经验并吸取了现代临床经验和科研成果而构成的学科体系内容主要包括温病的病因和发病学说辨证理论特色诊断方法治则治法预防护理以及各种温病的具体诊治方法温病的概念温病病因是感受外界温邪发病是由于外界的致病物质侵入人体而造成温病主要临床表现是发热各种温病在病变的不同阶段均有不同程度的发热温病的病理特点是在病变过程中热象偏重且很容易损伤人体的阴液特别是温病的后期阶段伤阴的现象尤为明显温病不是某一种疾病而是多种疾病的总称属于外感疾病的范畴基本特征起病急传变快发热为主症热象偏重易化燥伤阴易内陷生变分别温热与湿热之不同温热类温病湿热类温病病邪性质纯热无湿风热暑热燥热温热相兼如湿热者湿等发病部位多为肺卫亦可发于气分或营血分多为脾胃起病传变及病程特点起病较急传变较快病程一般不长起病较缓传变较慢病程较长缠绵难解证候特点热象显着易出现化燥伤阴现象初起多见肺卫表证或里热亢盛证继之见肺胃气分热盛证以及热入营分热闭心包热盛动风热盛动血等热入营血之里热证候后期则多见气阴两伤出现肺胃阴伤甚至肝肾真阴亏损证初起发热及伤阴表现多不明显而阳气被遏征象较着多表现为湿重热轻见上中焦卫气同病之证继之则留恋气分果阻脾胃弥漫三焦以中焦为病变重心出现湿热并重或热重于湿之证后黹既可化燥伤阴出现腑实营血分证亦可从湿而化损伤阳气出现湿胜阳微证治疗特点以清热救阴为大法宜用辛凉辛寒苦寒甘寒咸寒等方药以化湿清热为大法宜用芳香苦温苦寒潆渗等方药包括病种风温春温暑温秋燥大头瘟烂喉痧暑热疫等湿温暑温夹湿伏暑湿热疫霍乱等分别温病与伤寒的关系风温伤寒病因风热病邪风寒病邪病机特点初起邪犯肺卫继则肺胃热盛甚则热陷心营后期易伤肺胃阴液初起寒束于表郁闭卫阳继则寒邪化热内传入里后期易伤脾肾阳气初起证候呈表热证发热重恶寒轻口渴咳嗽无汗或少汗苔薄白舌边尖红脉浮数呈表寒证恶寒重发热轻头痛身痛无汗苔薄白脉浮紧初起治法辛凉解表辛温解表初起用方如银翘散桑菊饮等如麻黄汤桂枝汤等后期治法滋养肺胃温补脾肾后期用方如沙参麦冬汤如理中汤四逆汤风热病邪暑热病邪温热病邪燥热病邪区别形成条件致病特点风热病邪多形成冬春季节具有风热性质的一种外感病邪多先犯肺卫可通过口鼻呼吸入侵初起时邪袭上焦肺卫引起肺卫失宣出现发热微恶风寒头痛少汗咳嗽口微渴苔薄白舌边尖红脉浮数等肺卫表证进一步发展多见邪热壅肺或痰热阻肺临床可见咳喘痰呜气急暑热病邪暑热病邪的形成多在夏季具有强烈火热性质的一种外感病邪发病可径犯阳明如壮热大汗出面赤口渴脉洪大易于耗气伤津易见身热汗出口渴齿燥神倦脉虚等症状易致闭窍动风易夹湿邪为患燥热病邪燥为秋令主气每逢初秋季节久晴无雨气候干燥之时容易发生燥邪为患病位以肺为主燥热病邪亦从口鼻而入所以先犯于肺症见发热微恶风寒口鼻干燥咳嗽少痰热势渐盛时导致肺燥阴伤症见热甚咳嗽气急胸满胁痛咽干口燥等病之后期则表现为肺阴伤之证可见干咳少痰口燥舌光红等易致津液干燥温热病邪素问生气通天论说冬伤于寒春必病温亦称之为伏寒化温病初即导致里热证温热病邪不兼具风暑湿燥等病邪特性故初起就有明显的里热证初病即见里热炽盛证候或见灼热烦渴尿赤舌红苔黄等气分证或见班疹神昏舌绛等营分证病情较重而易闭窍动风动血由于温热病邪的温热特性突出易化火化毒多见闭窍动风之变而发生神昏痉厥易耗伤阴液后期多肝肾阴伤初起即可见到烦渴尿短赤便秘等病程后期多耗伤肝肾之阴出现低热颧赤口燥咽干脉虚神倦或手指蠕动舌干红绛而痿等症状新感温病和伏气温病初起的临床表现病机传变治疗原则新感温病伏邪温病成因感邪后主即发病感邪后邪气伏藏逾时而发病机传变初起病在表或从表解或自表入里由浅至深传变伏邪自里而发或由里达表或进一步内陷深入若伏邪不能外达或透邪不尽则病难痊愈证候特点初起即现表证而无里热证初起即现里热证如无外感引发则无表证治疗初起以解表透邪为主初起以清里为主温病辨证除了要有中医学八网脏腑气血津液等辨证理论作指导外还有独特的辨证理论即卫气营血辨证和三焦辨证理论为指导对这些临床表现进行分析可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系判断出病变深浅部位及性质归纳证候类型了解邪正消长掌握病变的发生发展传变规律等从而为治疗提供依据临床上的意义作为分析温病病机的理论基础作为辨别温病各种证候类型的基本网领作为判断温病过程中病位病情的标准作为确立温病治则治法的依据卫气营血临床表现证型病理证候辨证要点卫邪郁卫表邪正相争发热微恶风寒头痛无汗或少汗或咳嗽口微渴舌苔薄白舌边尖红脉浮数发热微恶寒口微渴气邪正剧争热炽津伤壮热不恶寒反恶热汗多渴喜饮凉尿赤舌质红苔黄脉数有力壮热不恶寒口渴苔黄气分证的病变范围较大此以热盛阳明为代表营热灼营阴扰神窜络身热夜甚口干反不甚渴饮心烦不寐时有谵语斑疹隐隐舌质红绛脉细数身热夜甚时谵语或斑疹隐隐舌红绛血动血耗血瘀热内阻身热躁扰不安神昏谵狂吐血衄血便血尿血斑疹密布舌质深绛斑疹急性多部位多窍道腔道出血舌质深绛三焦临床表现证型病理证候辨证要点上焦温邪犯肺卫气受郁肺气失宣发热微恶风寒咳嗽头痛口微渴舌边尖红赤舌苔薄白欠润脉浮数发热微恶风寒咳嗽邪热壅肺肺气闭郁身热汗出咳喘气促口渴苔黄脉数身热咳喘苔黄湿热阻肺肺失清肃恶寒发热身热不扬胸闷咳嗽咽痛苔白腻脉濡缓身热不掦胸闷咳嗽苔白腻邪犯心包邪热内陷机窍阻闭身热神昏肢厥舌蹇舌绛神昏肢厥舌绛湿热酿痰蒙蔽心包身热神识似清似昧或时清时昧或有谵语苔腻神识昏蒙苔腻中焦阳明热炽胃经热炽津伤壮热大汗心烦面赤口渴引饮苔黄燥脉洪大面数壮热汗多渴饮苔黄燥脉洪大阳明邪肠道热结传失司曰晡潮热神昏谵语大便秘结或热结旁流腹部硬满疼痛舌苔黄潮热便秘苔黄黑燥脉沉实有力结而燥湿热积滞搏结肠腑身热烦躁胸闷痞满腹痛大便溏垢如败酱便下不爽舌赤苔黄腻或黄浊脉滑数身热腹痛大便溏垢苔黄腻黄浊湿阻大肠大便不通神识如蒙少腹硬满苔垢腻脉濡大便不通少腹满苔垢腻湿热中阻湿热果阻脾胃升降失司身热不扬胸脘痞满泛恶欲呕舌苔白腻等或高热持续不为汗衰烦躁脘腹痛满恶心欲吐舌绛苔黄腻黄浊身热脘痞呕恶苔腻有湿与热偏轻偏重的区别下焦肾精耗损邪热久羁耗损肾阴神疲委顿消瘦无力口燥咽干耳聋手足心热甚于手足背舌绛不鲜干枯而痿脉虚手足心热甚于手足背舌绛不鲜干枯而痿脉虚虚风内动肾精虚损肝失涵养虚风内动神倦肢厥耳聋五心烦热心中憺憺大动手指蠕动或瘛瘲脉虚弱手指蠕动或瘛瘲舌干绛而痿脉虚温病发生后病情往往处于不断变化的状态这种动态的变化就是传变主要是温邪与人体正气相互斗争的结果也反映了温邪在患者体内的发展变化卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律一般不外由表入里由浅入深即多数温病由卫分证开始再由气分营分血分传变但临床上传变的情况是复杂的没有固定不变的模式上中下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段在温病的传变中还有顺传与逆传之分如温病初起病邪始犯于上焦肺卫再传至中焦阳明胃一般称为顺传若肺卫之邪不下传于胃而内陷心包则称为逆传心包逆传心包的临床表现为初病有恶寒发热等肺卫见证甚或寒战高热旋即发生神昏肢厥病情危笃顺传的特点是病邪以脏传腑正气较盛病情较稳定预后较好逆传的特点是发病急骤病邪以腑传脏来劫凶猛而正虚邪实病情重预后较差区别卫气营血辨证与三焦辨证在临床上如何相辅运用二者共同点辨证意义上的共同点卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的二者均用以分析温病病理变化辨别病变部位掌握病势轻重认识病情传变归纳证候类型从而为确定治疗原则提供依据卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位病机及证候表现上的共同点上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证上焦热壅于肺证属气分证范畴而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴中焦足阳明胃手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴二者不同点证候表现上以具体病变而言上焦肺卫病证相当于卫分证但上焦病变中邪热壅肺而无表证者则属于气分证范围上焦肺热盛极而入血伤及肺络引起咯血者则引属血分证范围上焦病变中邪陷心包的病变可归属于营分证范围但其病机变化与营分证不完全相同前者主要是邪邪热内陷包络机窍阻闭心神逼乱后者则是营热阴伤心神受扰病理变化上卫气营血辨证着眼于邪实的一面基本没有论及温病后期邪少虚多阴液虚损甚至正气外脱的虚证病变而三焦辨证不仅阐述了温病初期中期和极期的病变其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤虚风内动等虚证也作了详细的阐述补充了卫气营血辨证论虚证的不足辨舌在温病诊断上具有相当临床意义是通过对舌苔和舌质及形态的观察来判断病证性质的一种诊断方法舌与心肝肾脾膀胱三焦等脏腑有许多经络相通同时又与肺小肠大肠等脏腑有间接的联系从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系舌犹如内在脏腑的一面镜子同时人体气血津液的盈亏情况也可以从舌象上反映出来对于掌握温病的病机和发展趋势有重要的作用卫气营血治则和三焦治则卫气营血治则中指出邪在卫分主要用汗法治疗汗法即解表透邪之法就温病而言主要以辛凉解表为主对有湿邪在表者当用辛温芳香化湿之剂如藿朴夏苓汤等对表气中郁闭较甚而恶寒较明显无汗的表热证亦可在辛凉之剂中配合少许辛温之品如淡豆豉荆芥等以增加透邪疏表之力三焦治则中提出治上焦病应轻其含义除了用药应主以质轻透邪之品外同时也包含了治疗上焦病证所用药物一般剂量较小煎煮时间较短意对中焦病证的治疗应注意平体现了对该病证的治疗应以袪除病邪为主邪庄而正自安同时由于中焦病证每为热之邪所致对其治疗应权衡湿与热之侧重治湿与治热不可偏于一方也含有平之意对下焦病证治疗主以重是指所用方药性质沉降重镇多用介石类药物且用药剂量较大煎煮时间也较长卫气营血治则和三焦治则都是针对卫气营血和三焦各阶段病证的不同病机特点而确定的此外对温病的治疗还有注重祛除病邪重视顾护阴液等重要的治疗原则在临床上应结合运用温病各种治法及主要适应证和代表方一泄卫透表法这是通过疏泄卫表透邪外出以解除温病表证的一种治法疏风泄热属辛凉解表法本法是用辛散凉泄之剂以疏散卫表风热之邪主治风温初起风热病邪袭于肺卫者症见发热微恶风寒无汗或少汗口微渴或伴有咳嗽咽痛苔薄白舌边尖红脉浮数等代表方如银翘散桑菊饮等透表清暑化湿本法是用辛温之品外散表寒并配合清暑化湿之品内解在里的暑湿主治夏月感受暑湿复受寒邪侵犯肌表者症见恶寒发热头痛身形拘急或酸楚无汗口渴心烦等代表方剂如新加香薷饮宣表化湿本法是用芳香宣透之品以疏化肌表湿邪主治湿温初起湿热病邪侵于卫表者症见恶寒发热头昏重如蒙身体果重四肢酸楚少汗胸闷脘痞苔白腻脉濡缓等代表方剂如藿朴夏苓汤疏表润燥又称辛凉清润也属辛凉解表法本法是用辛凉透表和清润之品以疏解肺卫燥热之邪主治秋燥初起燥热病邪伤于肺卫者症见发热恶寒咳嗽少痰咽干喉痛鼻唇燥头痛苔薄白欠润舌边尖红等代表方剂如桑杏汤二清解气热法这是用清解气分邪热之品以解除气分无形邪热的一种治法又称清气法适用于温病气分里热虽已亢盛但尚未与燥屎食滞痰湿瘀血等有形实邪相互搏结的病证主要作用是清热保津止渴除烦便气分无形邪热或从外泄或从里解轻清宣气本法是用性质轻清之品宣畅气机透热外达主治邪在气分热郁胸膈热势不甚而气失宣畅者可见于温病初传气分或里热渐退而余热未解时邪热扰于胸膈者症见身热微渴心中懊憹不舒起卧不安苔薄黄脉数代表方剂如栀子豉汤加瓜萎杏仁芦根等辛寒清气本法是用辛寒之品透热外达大清气分亢盛的邪热主治邪热炽盛于阳明气分热势浮盛者症见壮热大汗出心烦口渴喜冷饮苔黄燥脉洪数等代表方剂如白虎汤白虎汤禁忌温病条辨第九条说白虎本为达热出表若其人脉浮弦而细者不可与也脉沉者不可与也不渴者不可与也汗不出者不可与也常须识此勿令误也清热泻火本法是用苦寒清热解毒之品直清里热泻火解毒主治邪热内蕴郁而化火者症见身热口苦而渴心烦不安小便黄赤舌红苔黄脉数等代表方剂如黄芩汤黄连解毒汤三和解袪邪法这是通过和解疏泄分消袪除半表半里病邪的一种治法适用于温病邪不在卫表又未完全入里而处于少阳三焦膜原等半表半里者清泄少阳本法是用清化痰热之品以清泄少阳且经半表半里邪热袪除痰湿和降胃气主治邪热疪痰湿郁于少阳枢机不利胃失和降者本证多见于某些湿热性温病症见寒热往来口苦胁痛烦渴溲赤脘痞呕恶苔黄腻舌红脉弦数等代表方剂如蒿芩清胆汤分消走泄本法是用宣气化湿之品以宣展气机泄化三焦邪热痰湿主治温病邪热与痰湿阻遏于三焦既不外解又不里传而导致三焦气化失司者本证可见于各种湿热性温病湿重于热阶段症见时寒时热寒热时起时伏胸痞腹胀溲短苔腻等代表方剂如温胆汤加减开达膜原本法是用疏利方达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪主治湿热秽浊之邪郁伏膜原者本证多见于湿温或湿热性温疫的早期症见寒甚热象较微脘痞腹胀身痛肢重苔腻白如积粉而舌质红绛甚或紫绛代表方剂如雷氏宣透膜原法和解截疟本法是用和解表里截疟化痰之品治疗疟疾主治疟疾病症见寒战壮热休作有时先寒后热继则大汗后热退隔日或隔二日一发舌红苔白或黄腻脉弦等代表方剂如小柴胡加减方四袪湿清热法这是通过袪除湿邪清解邪热以清除湿热之邪的一种治法主要用于各种湿热性筫的温病宣气化湿本法是芳化宣透之品以宣通你机透化湿热之邪主治湿温初起湿蕴生热郁遏气机者症见身热午后较甚汗出不解或微恶寒面色淡黄胸闷脘痞小便短少苔白腻脉濡缓代表方剂如三仁汤燥湿泄热本法是用辛开苦降之剂以燥湿清热主治湿渐化热湿热俱盛而蕴伏中焦者症见发热汗出不解口渴不欲多饮脘痞腹胀泛恶欲吐小便短赤苔黄淜腻代表方剂如王氏连朴饮分利湿邪本法是用淡渗之品利尿渗湿使湿热之邪从小便而去主治湿热郁阻下焦者症见热蒸头胀小便短涩甚至不通大便或溏渴不多饮苔白腻代表方剂如茯苓皮汤五通下逐邪法这是通过攻逐泻下通导里实邪热外泄的一种治法本法又称称攻下法适用于温病有形实邪内结肠腑或下焦的病症如热结肠腑湿热积滞交结胃肠热瘀互结下焦等通腑泄热本法是用苦寒攻下之品攻逐肠腑实热燥结主治热结阳明内结肠腑者症见潮热谵语腹胀满甚则腹硬痛拒按大便秘结或热结旁流苔老黄或焦黑起刺脉沉实有力等代表方如调胃承气汤大承气汤导滞通便本法用通导肠胃湿热积滞之品导泄胃肠湿热积滞疏通肠道气机主治湿热积滞交结肠胃者症见身热脘腹痞满恶心呕逆便溏不爽色黄赤如酱舌苔黄浊等代表方剂如枳实导滞汤增液通下本法是用通下剂配合滋养阴液之品以泻下肠腑热结主治肠腑热结而阴液亏虚证即所谓热结液亏者症见身热不退大便秘结口干唇裂舌苔干燥等代表方剂如增液承气汤通瘀破结本法是用活血通瘀攻下之品以破散下焦瘀血蓄结主治温病热瘀互结蓄于下焦者症见身热少腹硬满急痛小便自利大便秘结或神志如狂舌紫绛脉沉实等代表方剂如桃仁承气汤六清营凉血法这是通过清营泄热凉血解毒滋养阴液通络散血以清除营血分邪热的一种治法清营泄热本法是在清解营分邪热剂中伍以轻清透泄之品使营分邪热可以外透气分而解又称为透热转气法主治邪热入营分而未有明显动血者症见身热夜甚口干而不甚渴饮心烦不寐时有谵语斑疹隐隐舌质红绛等代表方剂如清营汤凉血散血本法是用凉解血分邪热活血散血之剂以清散血分瘀热主治血热炽盛热瘀交结迫血妄行者症见身灼热躁扰不安甚或狂乱谵妄斑疹密尿血便血或吐血衄血舌质深绛或紫绛等代表方剂如犀角地黄汤气营两清本法包括了气营两清和气血两清是清营法或凉血法与清解气热法的配合应用以双解气营或气血邪热主治气热炽盛而营血分邪热亦甚的气营两燔或气血两燔证证见壮热口渴烦躁甚至神昏谵妄两目昏瞀口秽喷人周身骨节痛如被杖身发斑疹或有尿血便血吐血衄血苔黄燥或焦黑舌质深绛或紫绛等代表方剂如治疗气营两燔证的加减玉女煎治疗气血两燔证的化斑汤清瘟败毒饮等七开窍醒神法这是通过开通心包机窍促使神去苏醒的一种治法主要用于治疗邪入心包或痰浊内蒙机窍而引起的神志异常病证其作用主要为清泄心包邪热芳香透络涤痰化浊开闭通窍清心开窍本法是用清解心热透络开窍之品以促进神志清醒主治温病患热邪陷入心包而致神志异常者症见身热神昏谵语或昏愦不语舌蹇肢厥舌质红绛或纯绛鲜泽脉细数等代表方剂有安宫牛黄丸或至宝丹紫雪丹现代临床上常用醒脑静注射液清开灵注射液等新制豁痰开窍本法是用清化湿热痰浊之品以宣通窍闭促进神志清醒主治湿热郁蒸酿生痰浊蒙蔽机窍而致神志异常者症见发热神识蒙时清时昧时有谵语苔白腻或黄腻舌质红脉濡数等代表方剂如菖蒲郁金汤现代临床上亦有用石菖蒲注射液等新制剂者八息风止痉法这是通过平息肝风而制止痉厥的一种治法用于热甚动风或阴虚风动证其主要作用为通过凉泄肝经邪热或滋养肝肾阴液等方法以控制抽搐凉肝息风本法是用清热凉肝之品以息风止痉主治温病邪热内炽引动肝风风火相煽者症见身灼热手足搐甚或角弓反张口噤神迷苔黄舌红脉弦数等代表方剂如羚角钓藤汤滋阴息风本法是通过滋养肝肾潜镇肝阳以平息肝风主治温病后期因肝肾真阴亏损而致筋脉失于滋养虚风内动者症见手指蠕动甚或瘛瘲肢厥神倦舌干绛而痿脉虚细等代表方剂如大定风珠三甲复脉汤九滋阴生津法这是通过滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一种治法又称养阴法滋阴法本法属于八法中的补法范围主要用于温病后期脏腑阴液大伤者滋养肺胃本法是甘凉濡润之品以滋养肺胃阴液主治温病后期肺胃阴液耗伤较着而邪热已基本消退者症见口咽干燥干咳少痰或干呕而不思食舌苔干燥或舌光红少苔等代表方剂如沙参麦冬汤益胃汤增液润肠本法是用甘寒咸寒之品滋润肠液以通大便主治温病后期邪热基燥舌红而干等代表方剂如增液汤填补真阴本法是用甘寒咸寒酸寒之品以填补肝肾阴液又称为滋补肝肾法主治温病后期温邪久羁而劫灼肝肾真阴邪少虚多者症见低热面赤手足心热甚于手足背口干咽燥神倦欲眠或心中憺憺大动舌绛少苔或干绛枯痿脉虚细或结代等代表方剂如加减复脉汤十固正救脱法这是通过大补元气护阴敛液以固敛气阴或阳气救治脱证的一种治法主要是益气敛阴回阳固脱益气敛阴本法是用益气生津敛汗固脱之品补益气阴收敛汗液以救虚脱主治温病过程中气阴大伤而正气欲脱症见身热骤降汗多气短体倦神疲脉散大无力舌光少苔等代表方剂如生脉散回阳固脱本法是用辛热甘温之品峻补阳气救治厥脱主治温病过程中阳气暴脱者症见四肢逆冷汗出淋漓神疲倦卧面色苍白舌淡而润脉微细欲絻等代表方剂如参附龙牡汤中医特色的预防温病方法培固正气强壮体质内经中明确提出邪之所凑其气必虚同时又指出正气存内邪不可干所以增强人体正气就可以指高机体抗御温邪入侵的能一是锻炼身体以增强体质二是顺应四时气候变化三是避免过度消耗正气四是注意环境个人饮食卫生及时沴治控制传播预施药物防止染病参考文献内经高等中医药院校教学参考丛书作者程士德人民卫出版社伤寒论高等中医药院校教学参考丛书作者李培生成肇仁人民卫出版社温病条辨作者吴鞠通朝代清公元年温病的预防与护理南京中医药大学中医临床基础教研温热论作者叶桂朝代清公元年