急性心肌梗死溶栓治疗与护理.doc

急性心肌梗死溶栓治疗与护理 [摘要] 目的：探讨急性心肌梗死溶栓治疗的护理效果，加强病情观察，更好的指导临床尽快减轻患者痛苦。方法：采用回顾性研究的调查方法，应用尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织溶酶原激活剂（t-PA）等药物进行溶栓治疗。结果：40例急性心肌梗死患者全部治愈，减轻了患者的痛苦，取得患者的信任，起到了良好的社会信誉。讨论：急性心肌梗死是心血管系统最严重的急危重症之一，给患者带来的痛苦最大，通过细致的病情观察和各项检查措施，抓住有利的溶栓时机，经过制订科学严密的护理计划和健康指导，加强心理沟通，减轻患者心理压力，是保证溶栓成功的关键。 [关键词] 心肌梗死 尿激酶 溶栓治疗 急性心肌梗死「1」（AMI)是临床常见的心血管系统危重症之一，好发于45岁以上的中老年人，该病发病急，病情变化迅速，临床处理棘手，死亡率也较高。我院于2005年3月至2008年3月以来采用溶栓治疗急性心肌梗死40例，取得良好的效果，现报告如下： 资料与方法 一　一般资料 本研究为回顾性研究，研究对象为我院2005年3月至2008年3月门诊或住院病人，符合《急性心肌梗死的诊断标准》，其中男性为32例，女为8例，年龄在45~65岁之间，平均年龄在53.6岁。所有病例均有心电图、心电监测，血清酶谱检查等方法明确诊断为急性心肌梗死。 1病人资料评估 1.1发病前常有明显诱因，如精神紧张、情绪过分激动、过度体力活动后血压急剧升高使心脏负荷增加可诱发本病； 1.2饱餐、特别是进食大量脂肪后，由于血脂、血液粘稠度高，使局部血流缓慢，血小板易于集聚而引起冠状动脉血栓形成，诱发心梗； 1.3睡眠或休息时，由于迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，诱发心梗； 1.4约有半数以上的病人过去有高血压及心绞痛病史，也有部分病人无明显诱因及先兆表现，突发急性心肌梗死，这类病人病情往往发展迅速，病情凶险，病死率高； 2身体状况评估： 2.1先兆症状 最突出的表现是心绞痛的加重或新发生；原有的稳定性心绞痛变为不稳定性，且发作频繁，程度较重，疼痛性质较以前剧烈,持续时间较长,常超过15~30min,应用硝酸甘油疗效差，疼痛时伴有心电图明显缺血性改变。 2.2主要临床表现: 2.2.1疼痛：是本病早期最突出的症状，常为压榨性，病人常有烦躁不安，出汗、恐惧、或有濒死感 。疼痛部位多在胸骨的中、下段，常波及整个心前区。疼痛持续时间长，多在1~2h至十几小时。 2．2.2低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低与80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克。休克多在发病后数小时或一周内发生。约见于20%的病人，主要为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 2．2.3心脏功能不全：主要左心功能不全。 2．3心律失常：见于75~95的病人，多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见。 2．4胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。 2．5全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等由坏死物资吸收引起的症状，持续约一周左右。 3心电图检查 急性心肌梗死时的心电图有特征性改变（1）坏死区ECG波形：坏死心肌导联出现Q波。（2）损伤区ECG波形：缺血区周围导联显示ST段抬高。（3）缺血区ECG波型：缺血区外周导联显示T波倒置。 4 溶栓治疗「２」的适应症：（1）持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。相邻两个或更多导联ST段抬高，肢体导联＞0.1mV、胸导联＞0.2mV，应排除早期复极综合征的ST段抬高；（2）症状出现后0.5～1小时开始溶栓；（3）所有症状发生后6～12小时内就诊的AMI患者如无禁忌症，均应溶栓治疗。若患者来院时已是发病12小时后，心电图ST段抬高明显或伴有严重胸痛者仍可溶栓；（4）年龄≤70岁。年龄≥70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压以及糖尿病等因素，因人而异慎重选择。 5溶栓治疗的禁忌症：（1）活动性内脏出血；（2）各种出血倾向和出血疾病；（3）疑有或确诊主动脉夹层；（4）两周内有大手术史，有近期外伤史；（5）严重未控制高血压，血压＞200/130mmHg；（6）三个月内有脑血管意外，头颅损伤等；（7）心房或心室内有血栓形成，严重的肝肾功能损害。 6 溶栓方法 尿激酶「３」（UK）150万U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%～10%葡萄糖液中，30min滴入，滴完后2h，皮下注射肝素7500U，每12h1次，持续3～5天。同样剂量的链激酶（SK）需60min滴入。用重组组织溶酶原激活剂（t-PA）之前给予肝素5000U静脉滴注，再用下列方法给予rt-PA15mg静脉推注:0.75mg/kg（不超过50mg）30min内静脉滴注，随后0.5mg/kg（不超过35mg）60min静脉滴注，总量不超过100mg。t-PA滴毕后应用肝素700～1000u/h，静脉滴注48h，监测APTT维持在60～80s，以后皮下注射肝素7500U，每12h1次，持续3～5天。 二　　护理对策 1溶栓治疗前的护理：急性心肌梗死患者需绝对卧床休息，放松紧张心理，避免一切用力动作，并高流量吸氧，接心电监护，做心电图。在患者入院后护士应协助医生询问病史，取得简短而又仔细的病史，决定是否溶栓治疗。准备抢救车及必备药品、除颤器、输液泵等，迅速建立静脉通道，尽量选用前臂较粗的静脉并用留置针，尽快准备溶栓药物。采集血标本，检测ACT、APTT、心肌酶五项、肌红蛋白等。 2溶栓治疗过程中的护理     2.1 准确执行医嘱 以确保单位时间内溶栓剂的输入，必要时可用输液泵调节速度。    2.2 护理观察 （1）严密观察胸痛情况;（2）严密观察生命体征的变化，如发现心衰或低血压反应即通知医生，及时作相应处理;（3）注意观察皮肤和消化道出血情况，定时检查凝血酶原时间，严密观察患者是否有口腔黏膜出血、鼻腔出血、血肿、淤斑、黑便、血尿、呕血等出血倾向。进行口腔护理时动作要轻柔，防止牙龈出血;吸氧宜用鼻导管，避免鼻腔出血;肌肉注射、静脉穿刺动作要轻，拔针后局部压迫时间>2min，避免局部出血;溶栓期间应适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果，防止食物中VitK 1 进入机体，影响抗凝效果。如有出血现象，立即报告医生，配合处理，并适当备用止血剂，大出血时即停溶栓治疗;（4）注意观察血清酶的变化。溶栓开始12h内每2h抽血1次，查凝血酶原时间;（5）注意观察心电图的变化。溶栓开始12h内每2h做1次心电图，以观察动态演变过程，了解心肌供血恢复情况。（6）严