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关于急性心肌梗死病人的护理 急性心肌梗死是指在冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热；同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 （一）病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化。当病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立；心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。诱因包括： ①交感神经活动增加，机体应激反应性增强使血压升高、心率增快，冠脉张力增高； ②休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心率失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减； ③饱餐特别是进食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高； ④重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增。梗死部位的心肌在冠状动脉闭塞后20-30分钟既有坏死，1-2小时大部分心肌呈凝固性坏死，一般需要经过6小时才出现明显的组织学改变。心肌梗死的瘢痕愈合约6-8周，即成为陈旧性心肌梗死。 （二）临床表现 与心肌梗死部位、面积大小、侧支循环情况密切相关。 1.先兆症状 约有51%-81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变即不稳定型心绞痛的表现。及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。 2.典型症状 （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或灼烧样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 (2)全身症状：疼痛后24-48小时可出现发热，体温升高至38℃左右，可持续3-7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。 (3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 (4)心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。 (5)低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。 (6)心力衰竭：发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 （三）辅助检查 1.心电图 急性透壁性心肌梗死的心电图常有特征性改变及动态演变过程。 心电图出现特异性动态演变，是诊断急性心肌梗死的关键，且对梗死的范围、定位、估计病情程度和预后均有帮助。 ①急性ST段抬高型心肌梗死心电图改变 T波高耸→ST段抬高→出现异常Q波→ST段回落→终末T波倒置→ST段回到等电位线伴有T波深倒置→形成明显的病理性Q波，同时T波加深→Q波逐渐变浅，同时倒置T波逐渐变浅。 ②急性非ST段抬高型心肌梗死心电图改变：心电图中不出现Q波，但有关导联R波电压进行性降低（R波渐进性不良），ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性。 ③心肌梗死的定位诊断：可根据病理性医学|教育网搜集整理Q波，确定心肌梗死的部位和范围。 2.血清心肌坏死标记物检查 ①.肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常，对急性心肌梗死早期诊断更具有优越性，但特异性差。 ②肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：对急性心肌梗死诊断的敏感性和特异性都很高，被认为是目前最肯定的诊断指标。其特点是cTnT和cTnI在起病2～4小时升高，峰值在12～24小时，cTnT可持续10～14天，cTnI可持续7～10天。 ③磷酸肌酸激酶同工酶 （CK-MB）：起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常。其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，而高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 总之，对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在急性心肌梗死后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；肌钙蛋白出现稍延迟，而特异性很高，其缺点是持续时间长达10～14天，在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利；磷酸肌酸激酶同工酶虽不如肌钙蛋白敏感，但对早期（< 4小时）急性心肌梗死的诊断有较重要价值。 以往沿用多年的急性心肌梗死心肌酶测定，包括：磷酸肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）其特异性及敏感性均远不如上医学|教育网搜集整理述心肌坏死标记物，但仍有一定的参考价值，三者在急性心肌梗死发病后6～10小时开始升高，按序分别于12小时、24小时、2～3天内达高峰，又分别于3～4天、3～6天及1～2周内降至正常。 3.超声心动图 ①根据室壁运动异常可对心肌缺血区域作出判断。 ②早期诊断乳头肌功能障碍和室间隔穿孔。 ③帮助发现升主动脉夹层。 ④评估心脏功能。 4.放射性核素检查 ①可显示心肌梗死的部位和范围。 ②可判断是否有存活心肌。 （四）治疗原则 对ST段抬高的急性心肌梗死，主张早发现、早住院，并强调住院前的护理，应遵循尽快回复心肌的血液在灌注，及时处理严重心律失常、泵衰竭和其他严重并发症的原则。住院后争取在30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死面积的进一步扩大，尽可能缩小心肌缺血范围，使病人安全度过急性期，防止猝死。 1.一般治疗和监护 （1）休息：急性期需绝对卧床休息，保持病房环境安静。减少探视，防止不良刺激，缓解紧张焦虑情绪。  （2）吸氧：鼻导管间断或持续吸氧3-5天，重者可以面罩吸氧。 （3）监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。 （4）护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。 （5）建立静脉通路 （6）应用阿司匹林：无禁忌情况下即刻给予阿司匹林150～300mg嚼服，以后每日1次，3日后改为每次75～100mg，每日1次长期服用。 2.解除疼痛 （1）吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。 （2）疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定（地西泮）10mg肌内注射。 （3）试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注。 （4）心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼。 3.再灌注心肌 是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。 （1）介入治疗（PCI） ①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；心肌梗死并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证；无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级；发病12小时以上者不宜行该治疗。 ②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法。 ③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。 ④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。 （2）溶栓治疗 ①目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。 ②适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12小时，年龄＜75岁；ST段抬高心肌梗死患者＞75岁，可以谨慎进行溶栓治疗；ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。 ③禁忌证：近1年内的脑血管意外；3周内进行过大手术或严重外伤或分娩；2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血；2周内穿刺过不能压迫止血的大血管；疑有或确诊有主动脉夹层；头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形；正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者；重度未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重的高血压病史；2～4周内有心肺复苏史。 ④常用的溶栓药物：尿激酶（UK）；链激酶（SK）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。 ⑤溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察；临床再通的标准：a.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或