河源市城镇职工基本医疗保险规定

《河源市城镇职工基本医疗保险规定》业经省医改领导小组批准，现印发给你们。市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。希遵照执行。 　　第一章　总则　　第一条　为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。　　第二条　本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。　　按属地管理原则，中央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。　　第三条 市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。　　第四条 全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。　　第五条 实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。　　职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。　　第六条 国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。　　第七条 企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。　　第八条 事业单位职工医疗补助按以下办法确定：凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。　　第九条 政府运用法律、行政、经济等手段保证职工基本医疗保险的征集和给付。 　　第二章 基本医疗保险基金的筹集　　第十条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣缴。职工基本医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。　　第十一条 用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费，按所属全部职工月工资总额（统计口径，下同）的6%计征。个人缴纳的基本医疗保险费，按本人月平均收入的2%计征。　　职工月平均工资收入超过当地职工月平均工资300%的部分，不计征基本医疗保险费，低于当地职工月平均工资80%的，按当地职工月平均工资的80%计征。　　第十二条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60%为基数计缴。　　失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按《广东省失业保险规定》第二十二条执行，属于单位缴纳的部分，由失业保险基金支付，属于个人缴纳的部分，从本人领取的失业保险金中扣缴。　　第十三条 退休人员、二等乙级以上伤残军人个人免缴基本医疗保险费。　　第十四条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按原经费渠道列支。　　职工个人缴纳的基本医疗保险费在个人所得税前列支。　　第十五条 用人单位和职工必须按规定缴纳基本医疗保险费，发生欠缴的，该单位职工及退休人员从次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇（职工个人账户余额可继承使用），直至用人单位补足拖欠的职工基本医疗保险费（含逾期利息）和滞纳金，方可恢复享受基本医疗保险待遇。补缴期间所发生医疗保险报销额，原则上不得超出单位补缴的职工基本医疗保险费总额。　　职工基本医疗保险费不得减免。　　第十六条 单位破产、终止或因其他原因中止经营进行清产核算时，清算人必须通知当地社会保险部门，将其欠缴的职工基本医疗保险费按工资同等顺利一次性清偿。　　分立、合并（兼并）单位应承担原单位的职工医疗保险责任。 　　第三章 统筹基金与个人账户　　第十七条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。　　第十八条 职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）属社会共济基金，是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分（包括统筹基金的利息收入，收取的滞纳金，各方资助和其他合法收入）。　　第十九条 个人账户属职工个人所有，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。　　按职工年龄段划入标准是：35周岁以下职工为本人工资收入的1%，36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%，46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。退休人员个人账户按当地上年度职工月平均工资的3.5%，逐月从用人单位缴费中划入。　　第二十条 为照顾退休人员和年龄较大的职工，有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金，记入其个人账户。补助标准为：45周岁至退休前的职工为当地上年度职工平均工资的1%，退休人员为当地上年度职工平均工资的1.5%。　　第二十一条 统筹基金和个人账户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用；个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用，也可用于支付住院费用的自付部分。　　第二十二条 统筹基金与个人账户分开核算、分开管理，互不挤占。个人账户将统一使用IC卡管理。 　　第四章 职工患病就医及基本医疗保险待遇　　第二十三条 用人单位和职工从参加职工基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，职工享受相应的基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。　　第二十四条 职工（含退休人员，下同）患病就医，必须符合基本医疗保险条件，才能享受基本医疗保险待遇。下列情况之一的，不得享受职工基本医疗保险待遇：　　（一）职工基本医疗保险范围以外的医疗服务；　　（二）不按本《规定》要求的就医行为，如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医，不合符转院规定等；　　（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等；　　（四）属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；　　（五）其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。　　第二十五条 职工患病在门诊（含挂家庭病床）就医的，医疗费用先从个人医疗账户基金中支付，个人账户基金用完后，由职工自付。　　在急诊科（室）急诊，不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算方法付费。　　第二十六条 居住本地的职工患病，确需住院治疗的，必须凭定点医院开具的入院通知书，用人单位证明，经当地社会保险部门批准后，在定点医院就医（急诊的，应在住院的三天内补办手续，遇节假日顺延）。　　第二十七条 职工需市（或县）外转院、或出差、探亲、旅游期间在异地住院的，必须按基本医疗保险有关规定进行审批或审核。其医疗费用先由用人单位或由个人垫付，出院后凭住院证明、住院费用清单和有关资料（临时在外就医的需有急诊证明）到社会保险部门办理基本医疗费用报销手续。　　第二十八条 长期在外地工作的职工或退休后在异地居住的退休人员，应按方便就医的原则在当地选择二间公办医院作为定点医院，并报社会保险部门核准。门诊医疗费用实行包干使用，住院医疗费用按本市规定的住地结算办法报销。　　第二十九条 职工患病住院，必须严格遵守国家、省、市规定的《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险治疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》的规定和办法。　　第三十条 职工患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用标准按以下办法确定：　　（一）职工本次住院统筹基金起付标准为：一级医院350元，二级医院2000元，三级医院700元（每次住院医疗费用在起付标准以下的由个人账户支付或个人自付）；年度统筹基金支付职工住院医疗费用最高限额为20000元。　　（二）职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高限额以下的个人负担医疗费用，按下述"分段计算，累进相加"的办法确定：起付标准以上、20000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；20000元以上、00元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；00元以上、20000以下部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。　　转往市外医院或异地住院的，其个人负担医疗费用比例在上述基础上每段相应增加5个百分点。　　各县区可根据上述各段比例，按当地统筹基金"以收定支、收支平衡"的原则上、下浮动。　　第三十一条 职工支付年度医疗费用超过统筹基金最高限额部分，可以通过用人单位补充医疗保险或其它商业性保险途径解决。　　第三十二条 职工年度内多次住院或一次住院医疗费用巨大，且个人支付医疗费用较多，造成家庭经济较为困难的，由所在单位情况给予经济补助。 　　第五章 医药管理　　第三十三条 社会保险管理部门可根据需要在市、县区确定若干个定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布，供参保人员选择就医。各级社会保险部门会同卫生、财政、药品监督管理、物价等有关部门，根据国家有关定点医疗机构和定点零售药店管理办法，对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理进行监督检查。　　第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店必须与当地社会保险部门签订职工基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法协议书。对违规操作的定点医疗机构和定点零售药店，一经查实，社会保险部门责令其限期改正，情节严重的，可取消其定点资格。　　第三十五条 社会保险部门与定点医疗机构结算住院费用，根据医院等级类别和"平均人次费用定额结算方式辅以其它办法"确定。定额标准由当地社会保险部门根据有关规定核定。定额标准一般一年核定一次。　　第三十六条 特定病种（如心脏手术、肾、骨髓移植等）医疗费用定额可按项目标准支付。具体项目标准由各级社会保险部门会同卫生、财政、物价等有关部门确定。　　第三十七条 定点医疗机构的业务收入实行"总量控制，结构调整，分开核算"，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工基本医疗保险各项规定和管理办法，坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开"的原则，保障广大职工的基本医疗。　　第三十八条 职工患病在门诊就医，既可持处方在定点医疗机构购药，也可持定点医疗机构开具的处方定点药店购药，具体管理办法另定。　　第三十九条 职工出院时，其住院医疗费用中属个人自付部分，由医院直接同职工结算，属统筹基金支付部分，由社会保险部门每月与医院结算一次。　　第四十条 定点医疗机构出具的职工住院医疗费用结算单，必须分别注明统筹基金及个人自付费用金额，并要取得职工本人或家庭签字认可（对超出基本医疗范围的医疗服务和用药，医务人员要先向病人或其家属说明并征得同意）。职工有权向医疗机构查询住院费用的详细构成，医疗机构应提供方便。　　第四十一条 定点医疗机构应健全职工医疗保险费用结算制度，指定专人每月向当地社会保险部门报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和职工住院资料。社会保险部门对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工基本医疗保险范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社会保险部门不予负责。 　　第六章 基金管理与监督　　第四十二条 用人单位必须依法参加职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。对拒不参加职工基本医疗保险或拖欠保险费的，除按本《规定》第十五条办理外，同时按国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定对用人单位及其有关责任人员给予处罚。　　第四十三条 用人单位或职工弄虚作假，以冒名顶替等不正当手段骗取职工基本医疗保险待遇的，一经查实，除如数追回其所骗取费用外，依据有关规定对有关责任人给予相应的经济处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。　　第四十四条 定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，社会保险部门可报请当地人民政府给予通报批准，情节严重的，取消该医疗机构的定点资格，并追究有关当事人责任：　　（一）不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗保险范围的；　　（二）不遵守职工基本医疗保险审批程度的；　　（三）不执行出入院标准的；　　（四）推诿病人或选择病人的；　　（五）不提供或减少病人所需的医疗服务的；　　（六）医疗服务质量差的；　　（七）其它违反职工基本医疗保险规定的行为。　　第四十五条 社会保险部门要建立职工基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级审计、财政等有关部门的监督和社会监督。　　第四十六条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社会保险部门开展职工基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。　　第四十七条 职工基本医疗保险基金银行结算按《决定》要求执行，所得利息分别转入统筹基金和个人账户基金。 　　第七章 附则　　第四十八条 本规定所指"职工"包括干部、固定工、合同制工人、临时工，不包括外商投资企业的外国籍人员和港、澳、台人员。　　第四十九条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。　　第五十条 本《规定》由各级社会保险部门制定实施细则和管理办法，报当地人民政府批准后实施。　　第五十一条 本《规定》实施后，若遇国家有关政策调整或其他特殊情况，须对本《规定》内容进行修改或补充的，由市社会保险部门会同有关部门提出修改或补充意见，报市人民政府批准后执行。　　第五十二条 本规定由市社会保险管理局负责解释。　　第五十三条 本规定从二OO一年五月一日起执行。 河源市城镇职工基本医疗保险实施细则河社保[2001]16号 2001年3月30日