北海城镇基本医疗保险

北海市城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格审批表 申请单位 L 申请时间 北海市人力资源和社会保障局印制  填写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负 责城镇职工医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。 六、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料 1 执业许可证副本; 2 大型医疗仪器设备清单， 3上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量 。 ( 包括门诊诊疗人 次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每 出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 ) ，以及可承担医疗保险 服务的能力; 4 符合医疗机构评审标准的证明材料; 5 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料; 6，人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。  [sf [am ae [aa [am j