病理生理学知识点

绪论病理生理学研究疾病发生的原因和条件研究疾病全过程中患病体的机能代谢的动态变化及其机制从而揭示疾病发生发展和转归的规律阐明疾病的本质为疾病的防治提供理论依据特点研究对象患病体研究角度机能代谢研究目的阐明本质研究任务为防治提供理论依据基本病理过程basicpathologicalprocess指多种疾病中可能出现的共同的成套的功能代谢和结构的变化一疾病概论1疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程体内发生一系列功能代谢和形态结构的变化机体与环境间的协调发生障碍从而临床表现出不同的症状和体征使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失3局部与整体的关系2现代死亡的概念指机体作为一个整体的功能不可逆性停止即机体完整性的解体死亡的标志脑死亡braindeath全脑功能不逆性的永久性停止即机体完整性的解体判断死亡的依据标准不右逆性昏迷和大脑无反应性自主呼吸停止至少进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸瞳孔散大或固定颅神经反射消失如瞳孔反射角膜反射咳嗽反射吞咽反射等脑电波消失脑血循环完全消失脑血管造影3疾病的经过潜伏期前驱期症状明显期转归期死亡康复4死亡分期濒死期临床死亡期生物学死亡期应激1应激stress机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应2应激原Stressor应激原是指引起应激反应的各种刺激因素3热休克蛋白heatshockproteinsHSP是指细胞在高温热休克或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质非分泌性蛋白4全身适应综合症GAS劣性应激5原持续作用于机体则应激可表现为一个动态的连续过程并最终导致内环境紊乱和疾病5急性期反应蛋白acutephaseproteinAPP应激时由于感染炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速发生变化这一反应称为急性期反应血浆中浓度迅速发生变化的蛋白质称为APPAPP属分泌型蛋白6应激的神经内分泌反应及其意义httpwwwmed66comwebhtmlprojectneikexueneifenmixuehtm当机体受到强烈刺激时应激反应的主要神经内分泌改变为蓝斑LC交感肾上腺髓质轴和下丘脑垂体肾上腺皮质轴HPA的强烈兴奋多数应激反应为生理生化变化与外部表现皆与这两个系统的强烈兴奋有关1蓝斑交感肾上腺髓质系统该系统的主要中枢效应与应激时的兴奋警觉有关并有紧张焦虑的情绪反应该系统的外周效应主要表现为血浆肾上腺素去甲肾上腺素浓度升高交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参与调控机体对应激的急性反应介导一系列的代谢和心血管代偿机制以克服应激原对机体的威胁或对内环境的扰乱作用等这些作用促使机体紧急动员处于唤起arousal状态有利于应付各种变化的环境但强烈的交感肾上腺髓质系统的兴奋引起耗能和组织分解血管痉挛组织缺血致死性心律失常等2下丘脑垂体肾上腺皮质激素系统HPA应激时HPA轴兴奋的中枢效应HPA轴兴奋释放的中枢介质为激素CRH和ACTHCRH刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质激素GC的分泌它是HPA轴激活的关键环节CRH另一重要功能是调控应激时情绪行为反应应激时HPA轴兴奋的外周效应应激时糖皮质激素分泌迅速增加对机体抵抗有害刺激起着极为重要的作用GC升高是应激时血糖增加的重要机制它促进蛋白质的糖异生并对儿茶酚胺胰高血糖素等的脂肪动员起容许作用GC对许多炎症介质细胞因子的生成释放和激活具有抑制作用并稳定溶酶体膜减少这些因子和溶酶体酶对细胞的损伤GC还是维持循环系统对儿茶酚胺正常反应性的必需因素GC不足时心血管系统对儿茶酚胺的反应性明显降低严重时可致循环衰竭慢性应激时GC的持续增加会对机体产生一系列不利影响GC持续增高对免疫炎症反应有显著的抑制效应生长发育的延缓性腺轴的抑制以及一系列代谢改变如血脂升高血糖升高并出现胰岛素抵抗等7应激性溃疡的概念及发生机制1概念应激性溃疡是指病人在遭受到各类重伤包括大手术重病和其他应激情况下出现胃十二指肠粘膜的急性病变主要表现为胃十二指肠粘膜的糜烂溃疡渗血等少数溃疡可较深或穿孔当溃疡发展侵蚀大血管时可引起大出血2发生机制A胃粘膜缺血这是应激性溃疡形成的最基本条件由于应激时的儿茶酚胺增多内脏血流量减少胃肠粘膜缺血其粘膜的缺血程度常与病变程度正相关粘膜缺血使上皮细胞能量不足不能产生足量的碳酸氢盐和粘液使由粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐粘液层医学教育网搜集整理所组成的胃粘膜屏障遭到破坏胃腔内的H顺浓度差进入粘膜而粘膜血流量的减少又不能将侵入粘膜的H及时运走使H在粘膜内积聚而造成损伤B胃腔内H向粘膜内的反向弥散这是应激性溃疡形成的必要条件胃腔内H浓度越高粘膜病变通常越重若将胃腔内pH维持在35以上可不形成应激性溃疡目前认为粘膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H向粘膜反向弥散的量与粘膜血流量之比在胃粘膜血流灌注良好的情况下反向弥散至粘膜内的过量H可被血流中的HCO3所中和或被携走从而防止H对细胞的损害反之在创伤休克等应激状态下胃粘膜血流量减少即使反向弥散至粘膜内H量不多也将使粘膜内pH明显下降从而造成细胞损害C其它尚有一些次要因素也可能参与应激性溃疡的发病酸中毒时血流对粘膜内H的缓冲能力低可促进应激性溃疡的发生胆汁逆流的胃粘膜缺血的情况下可损害粘膜的屏障功能使粘膜通透性升高H反向逆流入粘膜增多等应激溃疡若无出血或穿孔等并发症在原发病得到控制后通常于数天内完全愈合不留疤痕休克一一休克的定义机体在强烈致病因素作用下有效循环血量急剧下降组织灌流量严重不足使细胞代谢功能紊乱器官功能出现障碍的病理过程adangeroussystemicpathologicprocessundertheeffectofvariousdrasticetiologicalfactorscharacterizedbyacutecirculatoryfailureincludingdecreasedeffectivecirculatorybloodvolumeinadequatetissueperfusioncellularmetabolismimpedimentanddysfunctionofmultipleorgan二临床表现血压下降面色苍白皮肤冰冷出冷汗脉搏频弱尿量减少神态淡漠三休克的原因与分类原因失血或失液创伤烧伤感染急性心衰过敏强烈神经刺激分类一按病因分类1失血性失液性休克2烧伤性休克3创伤性休克4感染性休克内毒素性休克败血症性休克5过敏性休克6心源性休克7神经源性休克二按发生休克的起始环节有效循环血量的下降血容量降低血管床容积增大心泵功能下降实现有效灌流的基础需要足够血量需要正常血管舒缩功能需要正常心泵功能1低血容量性休克失血性休克失液性休克烧伤性休克三低CVPCOBP一高TPR2心源性性休克心衰心输出量3血管源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克部分血管床扩张血管容量回心血量三按学流动力学特点1低排高阻型休克低动力性休克冷休克大部分休克均属此类低血容量性休克心源性休克创伤性休克多数感染性休克特点心脏排血量低外周阻力高三低一高心输出量低动脉血压低中心静脉压低外周阻力高2高排低阻型休克高动力性休克暖休克过敏性休克神经性休克部分感染性休克特点心脏排血量高外周阻力低3低排低阻型休克特点心脏排血量低外周阻力低四微循环灌流的调节第二节休克的发展过程机及其机制1休克I期休克初期微循环缺血期缺血性缺氧期休克代偿期少灌少流灌少于流微循环状态改变微A后微A毛细血管前括约肌收缩前阻力增加微V收缩后阻力增加AV吻合支舒张真毛细血管网血流组织缺血缺氧交感肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺微循环改变的代偿意义1维持动脉血压外周阻力心输出量回心血量AV短路开放自我输血小静脉收缩容量性血管自我输液毛细血管内压回流入血管组织液循环血量肾素血管紧张素醛固酮ADH2血流重分布保证心脑血液供应移缓就急血管收缩反应不一致皮肤内脏受体占优势血管收缩脑血管受体密度低血管不变心脏冠状血管受体占优势血管扩张主要临床表现治疗原则消除病因补充血容量改善微循环障碍2休克II期休克期微循环淤血期休克失代偿期I微循环状态改变灌而少流灌大于流微循环淤血缺氧前阻力血管舒张对酸中毒H耐受性扩血管物质后阻力血管仍收缩血管阻力血液淤滞微循环改变的机制1酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低2局部舒血管代谢产物增多组胺腺苷缓激肽Ca2内流微血管扩张3血液流变学改变血小板聚集红细胞聚集白细胞附壁毛细血管白细胞嵌塞4LPS的作用NO血管平滑肌舒张微循环改变的后果1自身输液停止毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高2自身输血停止静脉系统容量血管扩张血管床容积增大回心血量减少自身输血作用停止3恶性循环的形成回心血量血浆外渗血液粘滞度心脑血液灌流主要临床表现治疗原则纠酸扩容改善微循环3休克III期休克晚期微循环衰竭期DIC期难治期不可逆期微循环状态改变不灌不流血液高凝微循环衰竭微循环改变的机制1微血管麻痹性扩张HNOKATP开放钙内流2DIC的发生血液流变学改变血液高凝凝血系统激活TXA2PGI2失衡临床表现1循环衰竭血压进行性下降脉搏细速CVP静脉塌陷2并发DIC出血广泛微血栓3重要器官功能障碍或衰竭低灌注体液因子损伤肠道屏障思考题1休克是否是疾病为什么答休克是疾病疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程体内发生一系列功能代谢和形态结构的变化机体与环境间的协调发生障碍从而临床表现出不同的症状和体征使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失而休克使细胞代谢功能紊乱器官功能出现障碍表现为面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志淡漠脉压差小血压下降所以休克属于疾病2根据休克微循环改变机制治疗上是应该采取缩血管还是扩血管药物为什么血管活性药物分为缩血管药物和扩血管药物根据微循环学说合理使用血管活性药物应从下列四方面论述1用药目的由于微循环障碍休克时组织的有效血液灌流量急剧减少选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量反对单纯追求升高血压长期大量使用血管收缩药而导致灌流量明显下降主张合理使用2用药前提扩血管药物应在充分补充血容量的基础上应用否则血管扩张使血压急剧下降心脑血管将丧失自身调节能力而使血液供应减少缩血管药物应在纠正酸中毒的基础上应用否则由于酸中毒使血管壁对血管活性药物的反应性降低且参与微血管扩张如果不纠正酸中毒缩血管药难以奏效3扩血管药物的应用适用于低排高阻型休克或使用缩血管药物引起血管高度痉挛的患者在休克早期可解除毛细血管前阻力提高微循环灌注量在休克中晚期可解除过高的毛细血管后阻力解决流的问题改善微循环血液淤滞提高组织灌流量4缩血管药物的应用使过敏性休克和神经源性休克扩大了的血管床容量缩小恢复血管床与血容量的平衡纠正全身组织的血液灌注不足是这两型休克的最佳选择药物高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克在综合治疗的基础上也可应用缩血管药防止血管床的进一步扩大和血压的进一步降低如血压过低降低到心脑血管丧失自身调节的临界值70kPa以下又五条件迅速补液时可使用缩血管药物暂时提升血压保证心脑的血液灌流3休克初期患者的血压是否改变是否能将血压当作判断休克的唯一标准为什么休克早期由于交感肾上腺体质系统兴奋儿茶酚胺分泌增多引起一系列的代偿反应可维持血压无明显降低主要机理是1通过自身输血与自身输液增加回心血量和心排出量2心脏收缩力增强心率加快3血管外周总阻力升高休克时常有动脉血压的降低但是不能以血压是否降低来判断休克的有无这是因为1休克的概念不是低血压从休克的现代概念看休克是以组织有效血液灌流量急剧减少为特征的急性全身性病理过程其发病机制的核心是组织低灌流本质问题不是血压把休克的概念简单建立在血压高低的基础上是不妥的2休克早期血压维持正常休克早期由于各种代偿机制的共同作用血压维持在正常范围但组织器官已有明显的缺血缺氧某些休克的原始病因可直接引起细胞损伤如内毒素性休克在血压下降之前已有骨骼肌细胞膜电位的降低和细胞氧化过程受抑制因此不能以血压下降判断是否发生休克3休克治疗后血压回升可与病情不平行部分休克患者经输血补液治疗后血压虽已回升组织恢复灌注但引起了缺血再灌注损伤器官出现严重病变休克继续进行4低血压也不全是休克血压是判断血流动力学的一个综合指标不仅反映心泵功能外周阻力还受心率循环血量等的影响当发现病人血压低时应进行全面检查综合分析做出客观判断5血压是决定微循环灌注压的重要因素当血压低于一定数值时心脑血管将丧失自身调节能力重要器官因得不到充足的血液供应而出现功能障碍或衰竭因此低血压是休克的一个严重问题由于检测方法简便临床常作为监护休克的重要指标之一在分析休克的血压变化时应与组织器官有效血液灌流不足结合起来治疗中也应采取综合措施保证组织灌流和保护细胞而不是以单纯追求血压正常为目的休克二MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS严重创伤感染和休克时原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征MODSisasyndromewithalteredfunctionsoftwoormoreorgansystemsinacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventions全身炎症反应综合症SIRS机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应代偿性抗炎反应综合症CARS指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应混合性拮抗反应综合症MARS当SIRS和CARS同时并存又相互加强则产生对机体更严重的损伤导致炎症反应和免疫功能更严重障碍称为MARS休克时肾功能的改变肾脏是休克时最早最易受损伤的器官各类休克常伴发急性肾功能不全严重时成为休克肾其肾功能改变为1有效循环血容量减少引起交感神经兴奋儿茶酚胺增多使肾小动脉收缩导致肾缺血2肾缺血激活肾素血管紧张素醛固酮系统使肾小动脉收缩血流量更加减少尿量减少3醛固酮和抗利尿激素使钠水冲吸收增多尿量进一步减少休克早期为功能性肾功能衰竭休克持续器质性肾功能衰竭根据题目需要适当联系第十八章肾功能不全凝血与抗凝血平衡紊乱弥散性血管内凝血DIC致病因子作用下凝血因子血小板被激活大量促凝物质入血使凝血酶增加微血管中形成广泛的微血栓引起大量凝血因子和血小板消耗以及继发性纤溶亢进导致出血溶血性贫血休克器官功能障碍等临床表现的病理过程DIC的发病机制一组织因子释放启动外源性凝血系统二血管内皮细胞损伤凝血抗凝调控失调抗凝促凝三血细胞的大量破坏血小板被激活四促凝物质释放入血DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多微血栓形成血液高凝消耗型低凝期凝血因子血小板因消耗而减少纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生FDP形成出血明显DIC时机体的功能代谢变化及机制一出血机制1血管壁损伤2凝血物质被消耗而减少3纤溶系统激活FDP形成3P试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固DIC患者3P试验阳性D二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标二器官功能障碍DIC时大量微血栓引起微循环障碍可导致缺血性器官功能障碍三休克1微血管内大量微血栓形成回心血量2广泛出血使血容量3心肌受累心输出量4激活纤溶系统产生血管活性物质舒张血管管壁通透性增加血管床容量四贫血微血管病性溶血性贫血DIC病人可发生一种特殊类型的溶血性贫血其特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞45裂体细胞裂体细胞产生机制凝血反应的早期纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网血流中的红细胞通过网孔时滞留在上面在血流冲击下发生破裂十一心衰heartfailure心功能不全cardiacinsufficiency心脏的收缩和或舒张功能障碍心输出量不足心功能不全包括代偿阶段和失代偿阶段心力衰竭是心功能不全的失代偿阶段是各种心脏病最终的共同的病理过程病因原发性心肌舒缩障碍心脏负荷过度心脏舒张活动受限心力衰竭heartfailure因心脏负荷过重心肌细胞受损原因心肌收缩或舒张功能障碍发病机制导致心输出量减少静脉回流受阻基础使心输出血量不能满足组织细胞代谢需要标志而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征血液动力学的特点是心输出量减少组织缺血血液回流障碍体肺V系统淤血心衰的诱因主要通过使心肌耗氧增加或供氧供血减少而诱导心衰1感染尤其是呼吸道2心率失常3水点失衡和酸碱紊乱酸中毒引发心衰高血钾4妊娠和分娩第一节心衰发生的机制心肌正常舒缩必备条件1心肌结构正常2充足的能量供应3协调的兴奋收缩偶联即钙离子运转正常基本机制是心肌舒缩功能障碍心肌舒缩性减弱depressedmyocardialcontractility1心肌细胞丧失和心肌结构改变心肌细胞坏死心肌细胞凋亡肥大心肌收缩成分相对减少心肌排列改变2心肌能量代谢障碍生成和利用障碍3兴奋收缩偶联障碍1肌浆网摄取贮存和释放Ca2障碍2Ca2内流障碍3肌钙蛋白与Ca2结合障碍心脏舒张功能障碍1心脏主动舒张功能障碍2心室顺应性降低第二节心衰时机体的代偿反应1心脏的代偿1心率加快意义一定限度内提高心输出量心肌耗氧量冠状血流心室充盈2心脏扩张意义心肌收缩力利于维持心输出量心腔过度扩大肌节初长度过长粗细肌丝重叠减少收缩力耗氧量心肌肥大慢性过程向心性肥大心室长期压力负荷过度收缩期室壁张力增加肌节并联性增生使心肌细胞增粗室壁增厚心腔无明显扩大离心性肥大心室长期容量负荷过度舒张期室壁张力增加肌节串联性增生心腔明显扩大意义心脏总的收缩力降低室壁张力心肌肥大的不平衡生长2心外代偿1血容量增加慢性过程意义一定程度的回心血量和前负荷利于维持心输出量和血压过度则加重心肌负荷和耗氧量2血流重分布意义急性心衰时保证心脑血供和维持血压外周血管阻力加重心肌负荷3红细胞增多意义增加血容量改善缺氧血容量过度增加及血液粘滞性增加可加重心肌负荷4组织细胞利用氧能力增强意义改善供氧不足带来的不利影响3心肌重构myocardialremodelling心衰时为适应心脏负荷的增加心肌及心肌间质在细胞结构功能数量以遗传表型方面所出现的适应性增生性变化第三节心衰时机体的主要机能代谢变化一心血管系统的变化1心脏泵血功能降低心输出量CO减少射血分数EF降低及心室舒张末期压力或容积升高2V系统淤血V压增高左心衰肺淤血水肿右心衰体循环淤血颈静脉怒张淤血性肝硬化心性水肿3血液重新分布二呼吸功能变化1呼吸困难dyspnea左心衰竭最早最常见的临床症状左心衰竭左室舒张末期压力肺静脉压肺淤血水肿肺顺应性降低各种形式的呼吸困难和肺水肿表现为劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心性哮喘2急性肺水肿肺毛细血管血压升高通透性增加所致三其他器官功能变化四水电解质和酸碱平衡紊乱心性水肿代谢性酸中毒低钠低钾低镁血症十二呼衰1呼吸衰竭在海平面地区静息时吸入空气的条件下由于外呼吸功能严重障碍以致出现动脉血氧分压低于60mmHg伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg呼吸衰竭是呼吸功能不全的严重阶段respiratoryfaliureIsasyndromeinwhichtherespiratorysystemfailstoadequatelyoxygenatethevenousbloodwithwithoutretentionofcarbondioxideItisgenerallydefinedasaPaO2valueoflessthan60mmHgwhilebreathingairoraPaCO2ofmorethan50mmHg2分型根据PaCO2是否升高分为低氧血症型型和高碳酸血症型型第一节呼衰的原因和发病机制根据主要发病机制的不同分为通气性和换气性呼衰而肺换气功能障碍又包括弥散障碍肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加一肺通气功能障碍1限制性通气不足肺泡扩张受限呼吸肌活动障碍胸廓的顺应性降低胸腔积液和气胸肺的顺应性降低2阻塞性通气不足气道狭窄或阻塞3气道阻塞可分为两种类型1中央性气道阻塞阻塞在气管分支以上阻塞若位于胸外表现为吸气性呼吸困难若位于胸内表现为呼气性呼吸困难2外周气道阻塞阻塞在气管分支以下表现特点呼气性呼吸困难3PaCO2是反映总肺泡通气量变化的最佳指标4通气功能障碍的血气变化特点PaO2降低和PaCO2升高引起高碳酸血症型型二肺换气功能障碍1弥散障碍主要原因肺泡膜面积减少肺泡膜厚度增加弥散障碍的血气变化特点PaO2降低而PaCO2不变或降低引起低氧血症型型机制CO2的弥散速率比O2快2肺泡通气与血流比例失调部分肺泡通气不足功能性分流functionalshunt部分肺泡通气减少而血流未相应减少甚至增加使VAQ显著降低流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内类似动静脉短路又称为静脉血掺杂部分肺泡血流不足死腔样通气deadspacelikeventilation病变使部分肺泡血流减少通气正常或增加使VAQ显著增高患者血流少而通气多肺泡通气不能充分被利用血气变化特点PaO2和PaCO2均降低而PaCO2与CaCO2正常或降低低氧血症型型3解剖分流增加解剖分流的血液完全未经气体交换过程称为真性分流急性呼吸窘迫综合症ARDS由于肺内或肺外严重疾病引起的肺毛细血管膜炎症性损伤通透性增加继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭型肺性脑病pulmonaryencephalopathy由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病常见于II型呼吸衰竭患者