静脉血栓症预防护理常规.doc

静脉血栓症预防护理常规 肢体静脉可分为浅静脉与深静脉。下肢深静脉包括大隐静脉、小隐静脉及其分支；下肢深静脉与大动脉伴行。深浅静脉间有多处穿支静脉连接。两叶状静脉瓣分布在整个静脉系统内，以控制血流单向流回心脏。 浅静脉血栓以血栓性静脉炎为主要临床表现，多伴发生于持久、反复静脉输液，尤其输入刺激性较大的药物时，如：静注可达龙、多巴胺、化疗药物、高渗液体等药物时，沿静脉走向部位疼痛、发红，局部有条索样或结节状压痛区，严重者可导致局部皮肤组织坏死而引起重视。由于静脉壁有不同程度的炎性病变，腔内血栓常与管壁粘连，不易脱落。不致造成肺栓塞和慢性静脉功能不全。临床上远不如深静脉血栓形成重要。但有报道约11%其血栓可蔓延，导致深静脉血栓，下肢深静脉血栓（DVT）以引起肺栓塞威胁生命，在临床上引起重视。 浅静脉血栓预防 护理问题/关键点 穿刺处皮肤护理 2.药物的生化药理作用3.教育需求 初始评估 基础生命体征：体温、心率、心律、血压。 相关疾病知识：诊断、病情、治疗方案、护理重点。 药物相关知识：性状、作用、作用机理、化学特性、不良反应、毒性作用、治疗量、用药途径方法等。 患者情况：年龄、性别、体重、身高、血管弹性、皮肤状况、心理情绪状态、配合程度。 持续评估 穿刺处血管皮肤或沿静脉走向有无发红，疼痛，局部有条索样或结节状压痛。 双侧肢体皮肤温度、感知觉、活动度对比。 用药途径，浓度，方法，时间，有效时间 患者的情绪状态，有无紧张、烦躁，焦虑不安等情绪 药物不良及毒性反应 干预措施 选择粗直血管，使用套管针，避免同一静脉反复穿刺。 赛富润或喜辽妥等在穿刺处及沿血管走向涂擦， 密切观察病情变化，检测生命体征 协助穿刺肢体适度活动，躁动者给予适当制动。 观察药物不良反应的早期表现 穿刺处有炎症反应时及时更换血管，减少扎止血带时间。 告知家属及患者药物可能引起的皮肤的不良反应，以引起重视和配合观察，必要时签署告知同意书。 教育 告知家属及患者配合的重要性。 穿刺肢体适度活动的意义。 讲解药物性能，不良反应。 深静脉血栓预防 下肢深静脉血栓（DVT）主要临床表现为下肢疼痛，肿胀，浅表静脉扩张，浅表静脉扩张，皮肤温度增高或低热，重者发生青肿，血栓脱落进入肺部引起严重并发症肺梗塞。 护理问题/关键点 1.肢体制动2.长期卧床3.医源性静脉内膜损伤4.高凝状态5静脉血流淤滞6. 教育需求， 初始评估 1.患者身体状况，是否高龄，生活自理能力，肢体活动度，心脏功能，体位，长期卧床，生命体征等。 2.有无静脉曲张，下肢动静脉加压包扎，制动 3.了解患者疾病，有无妊娠，糖尿病，肥胖，血栓史，肿瘤，外科手术，介入术，外伤，肺栓塞病史等；治疗方案。 4.双侧肢体的皮肤温度，感知觉，有无水肿，活动度，是否有骨折 5.血液是否高凝状态:抗凝物质缺乏，骨髓增生，血流缓慢，血液浓缩等 6. 家庭支持情况，心理、社会、精神状况。 7. 生活方式，吸烟、饮酒史 8. 患者下肢检查，特别是小腿及大腿、股部、下腹壁有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变