肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的原因分析.docx

1肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的原因分析黄家香栾顺莲徐宁作者单位256600滨州市山东省滨州医学院附属医院肿瘤科黄家香女本科护师肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的原因分析摘要目的探讨肿瘤化疗患者PICC置管后并发相关深静脉血栓的原因方法对2012年8月2013年5月在我科住院186例PICC置管的肿瘤化疗患者的临床资料进行回顾性总结与分析结果本组PICC置管患者共发生3例深静脉血栓1例经处理后带管直至化疗结束2例确诊后拔除导管结论肿瘤化疗患者PICC相关性深静脉血栓的发生与患者自身特点PICC导管因素药物因素医护人员因素及社会支持系统等因素相关关键词肿瘤PICC深静脉血栓原因doi103969jissn16729676201505070经外周静脉置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheterPICC目前广泛应用于肿瘤化疗中具有减少频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦避免化疗药物外渗保留时间长等优点1为肿瘤化疗患者提供了一条无痛安全的输液途径保证了抗肿瘤药物的顺利输注但PICC作为一种有创性的操作其并发症也不容忽视尤其是PICC相关性深静脉血栓的形成不仅给患者增加经济负2担还会并发肺栓塞脑栓塞甚至危及生命本研究对我院肿瘤科186例PICC置管的肿瘤化疗患者的临床资料进行回顾性总结并分析旨在探讨PICC相关性深静脉血栓的发生原因以期更好地指导临床护理工作降低其发生率减轻患者的痛苦与负担1资料与方法11临床资料2012年8月2013年5月我科共有186例肿瘤化疗患者行PICC置管其中3例发生深静脉血栓男1例女2例年龄4872岁乳腺癌1例肺癌1例畸胎瘤1例1例穿刺静脉为正中静脉2例为贵要静脉胸部正位片示导管末端1例在锁骨下静脉2例在上腔静脉经反复调整后仍未达上腔静脉留置于锁骨下静脉3例均为化疗后带管出院期间发生经血管彩色多普勒超声证实深静脉血栓形成1例颈内静脉血栓形成1例锁骨下静脉血栓形成1例贵要静脉腋静脉锁骨下静脉血栓形成12方法186例肿瘤化疗患者全部采用美国巴德公司生产的PICC导管其中153例应用三向瓣膜式PICC规格4Fr33例应用末端开口式PICC规格5Fr13判定标准患者有自觉症状后经测量上臂围增加超过15cm即行彩色多普勒超声显示沿导管走向的血管处彩色血流变细血流充盈缺损或不能探及血流信号证实PICC相关深静脉血栓形成2结果应用三向瓣膜式PICC规格4Fr的肿瘤化疗患者2例发生了PICC相关性深静脉血栓应用末端开口式PICC规格5Fr的肿瘤化疗3患者1例发生了PICC相关性深静脉血栓彩色多普勒超声证实形成深静脉血栓后立即给予溶栓活血化瘀等处理1例导管留置直至静脉化疗结束2例拔除导管3原因分析31患者自身因素311基础疾病研究发现恶性肿瘤患者中深静脉血栓发生率明显增加且深静脉血栓导致较高的并发症及死亡率2谷秉红等3研究发现恶性肿瘤患者深静脉血栓的发生率为922此3例患者均为恶性肿瘤患者而恶性肿瘤患者血浆纤维蛋白原和其他凝血因子浓度均有不同程度增高血小板计数增多使血细胞粘附聚集同时肿瘤细胞分化产生促凝因子肿瘤坏死组织释放凝血激酶等进入血循环启动凝血机制而造成血液高凝状态促进血栓形成312年龄姚洪芳等4对胃癌患者PICC置管后深静脉血栓的研究表明随着年龄的增长患者发生深静脉血栓的几率增加而且高龄还会导致深静脉血栓的复发风险增高5本组3例发生PICC相关性深静脉血栓的患者中位年龄60岁可能是因为老年人的血液黏稠度增高肿瘤组织裂解产物可导致血小板数量的增加凝血因子随之增加抗凝血因子活性降低使血液处于高凝状态而随着年龄的增长促纤溶活性降低抗纤溶活性上升因此在同样的应激或内皮受损的情况下老年人更易形成血栓另外老年人机体老化血管弹性差血管硬化脆性增加红细胞老化变形能力差聚集性增强也容易导致血栓形成因此年龄越大发生深静脉血栓的风险越高4313生活方式尽管没有明显的证据证明吸烟与PICC相关性深静脉血栓有明确的联系但吸烟对血管的损伤是肯定的部分患者平时即不喜欢饮水肿瘤化疗患者会出现不同程度的胃肠道反应导致患者进食量减少进水量过少使血液黏稠度增高加重血液瘀滞状态也是一个危险因素314体力状态和活动度肿瘤化疗患者由于化疗药物的影响容易出现骨髓抑制食欲降低恶心呕吐等不良反应这些均可导致患者体力状态欠佳不愿下床活动活动量减少导致血液流动缓慢诱发深静脉血栓315PICC相关知识缺乏PICC置管后患者由于缺乏相关的专业知识不能正确活动置管侧肢体甚至由于知识缺乏导致PICC置管后紧张担心穿刺点处渗血或导管滑出主动限制置管侧肢体的活动肿瘤化疗患者均须大量长时间输液而长时间输液时置管侧肢体长期处于制动状态夜间睡眠时长时间压迫置管侧肢体均可导致血流缓慢血液瘀滞血流变慢和涡流的最终效应是使血小板易于沉积于血管壁受损处导致血小板活化促进局部血凝物质浓度的增加从而加速血栓形成32PICC导管相关因素PICC是医用高等级硅胶管与人体的组织相容性较好但是PICC导管作为一种体内异物无论聚氨酯硅树脂材料的导管还是聚乙烯聚氯乙烯材料的导管均容易引起炎性介质释放导致静脉壁损伤局部血液瘀滞血流状态改变诱发血栓形成这可能与以下原因有关5321导管型号和规格与血管不匹配PICC导管的置入占据血管腔一定的空间使得血管腔容积相对变小血流量变小如果导管相对于血管过于粗大也会使血流量变小血流速度变慢缓慢的血流可活化凝血因子延迟凝血因子的清除使得血管内皮细胞缺氧受损同时导管过于粗大易与血管摩擦使血管内皮受损易于形成机械性血栓TimothyK等6对PICC相关血栓形成因素进行的多因素分析结果显示导管直径与血栓形成有密切关系5Fr以上的导管容易形成血栓本组2例使用4Fr导管1例使用5Fr导管均为发生血栓的高危因素322导管末端位置不当由于各种原因导致的导管末端位置不在上腔静脉也是其危险因素由于上腔静脉粗大血流量丰富药物很快稀释导管末端留置于此不易发生血栓如果导管末端位置异位导管末端易随血液流动而漂流刺激血管内皮导致血管内皮受损本组1例患者首次置管后PICC末端位于锁骨下静脉进行反复退管送管后导管末端仍未到达上腔静脉留滞于锁骨下静脉导管末端位置不当也诱发了深静脉血栓的形成33药物因素331化疗药物的应用恶性肿瘤患者发生血栓的机会是普通人的4倍7而化疗患者深静脉血栓的发生率是非化疗时的65倍8化疗使抗凝物质减少另外化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会杀伤血管内皮细胞从而破坏血管内皮细胞的完整性引起静脉内膜的化学性损伤造成较广泛的炎症诱发血栓形成而且化疗药物在血6管内相当于一种抗原或半抗原易发生抗原抗体反应形成免疫复合物激活补体系统引起血管内皮损伤同时化疗药物也能损伤正常组织而释放凝血活素反馈性引起纤维蛋白原增加加重血液高凝状态而血液高凝状态又可进一步引起血管内皮损伤血管内皮损伤的结果是使胶原暴露导致血小板聚集组织促凝血酶原激酶释放造成高凝状态触发凝血机制本组3例患者均进行过反复多次的化疗化疗药物的反复刺激使得血管内皮损伤从而易诱发血栓332其他药物外源性雌激素化合物他莫昔芬芳香化酶抑制剂来曲唑临床应用于乳腺癌的治疗但它能显著增加患者发生血栓的风险孕激素类药物甲羟孕酮能增强患者凝血机制而引起血栓栓塞本组1例患者口服他莫昔芬治疗中34医护人员因素置管者相关的专业技术水平也是一个重要因素从置管前的评估到置管的操作及置管后的维护及健康教育都是很关键的任何一点处理不好均可增加血栓形成的风险341置管者不能正确全面评估如果置管者未经过正规培训相关专业知识不全面评估过程中不能正确全面的评估患者静脉全身状况及社会支持系统甚至不能评估出患者不宜置管的因素而进行置管危险因素是显而易见的由于解剖原因PICC置管首选的静脉为贵要静脉因为贵要静脉粗直静脉瓣少管腔逐渐变粗而头静脉越来越细分叉多易导致导管不易送入上腔静脉而一些既往有血栓史的患者并发高血压冠心病糖尿病高脂血症等影响血管内皮的患者置管后没有给予相应的干预措施也是深静脉血栓形成的一个7高危因素342置管者穿刺技术不熟练置管操作过程中置管者技术不熟练穿刺手法不规范同一血管多次穿刺送管动作粗暴速度不均匀等均可引起静脉壁的损伤尤其是反复送管导管对血管形成反复性的机械性刺激容易损伤血管内膜诱发血栓形成343置管后不能正确维护及时进行有效的健康教育本组3例患者均在离院期间发生深静脉血栓换药时间均超过7d返院后均可见血栓部位肿胀皮温增高1例见皮肤呈紫红色患者不能正确识别发生血栓的征兆导致不能及时返院治疗最根本的原因是置管后医护人员未给予及时有效的健康教育导致患者相关知识缺乏依从性差35患者社会支持系统不完善当地医院不能进行PICC置管后的维护家属及患者不能正确认识及时维护的必要性及重要性导致出现问题不能及时处理而延误病情本组3例患者均为院外发生2例因当地医院不能维护家属工作繁忙不能及时陪患者来院而延误处理4讨论自20世纪90年代后期PICC被美国BD公司引入中国后广泛应用于肿瘤化疗患者静脉通路的建立等方面越来越多的肿瘤化疗患者乐于接受PICC置管但对于人体来说PICC毕竟是异物或多或少的会带来一些程度不同的相关并发症其中PICC置管后相关性深静脉血栓是比较严重的并发症虽然发生几率不高但是会给患者带来一定的痛苦和经济负担同时对患者的治疗带来很大的负面影响因此8临床中医护人员应针对PICC相关性深静脉血栓的发生原因采取行之有效的措施来减少该并发症的发生使PICC更好的应用于临床服务于更多的患者同时虽然PICC置管及维护在有条件的医院越来越规范但是一些偏远地区及基层医院对PICC相关知识并不了解不能为PICC置管患者做好出院后的维护及监测PICC带管出院患者必须定时返回置管医院进行维护增加维护成本及带管风险希望在以后的发展中能完善基层医院的PICC相关知识及维护技术以减少维护成本方便患者有问题及时就医参考文献1王建荣输液治疗护理实践指南与实施细则M北京人民军医出版社2011212KhoranaAAVenousthromboembolismandprognosisincancerJThrombRes20101254904933谷秉红杨萍住院恶性肿瘤病人下肢深静脉血栓发生风险预测及相关因素分析J护理管理杂志20131353714姚洪芳周维华胃癌患者PICC置管并发深静脉血栓的护理体会J现代中西医结合杂志20101914178617875陈华丽谢玉权下肢深静脉血栓复发的影响因素研究J护理管理杂志20111131561586LiemTKYanitKEMoseleySEetalPeripherallyinsertedcentralusagepatternsandassociatedsymptomaticupperextremityJJVascSurg201255376176797罗明尧舒畅周晓恶性肿瘤化学治疗与静脉血栓栓塞性疾病的关系研究进展J肿瘤药学2011131621658程艳蔡欣刘基巍恶性肿瘤与血栓形成J临床肿瘤学杂志2010154376收稿日期20140624本文编辑崔兰英