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护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。 护 理 人 员 考 评 制 度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、 勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。 护理人员规范化培训制度 1、护理人员有义务和权利在职接受规范的护理专业化培训。 2、医院护理部负责根据《徐州市护理规范化培训教育管理实施办法》要求，制订初级护理人员的具体培训目标与实施细则。 3、护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，选择合适的人员负责教学。 4、制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。 5、规范化培训内容包括：职业道德教育；基础理论、基本知识、基本技能的训练；专科理论和技能培训；管理、教学、科研能力培训等方面。 6、规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。 7、规范化培训过程分二个阶段进行：第一阶段为学科的基础培 训；第二阶段为专业定向培训。  护理人员继续教育制度 l、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。 2、医院护理部根据护理人员工作岗位职责、技术职称要求以及学科未来发展方向和需要，制订并实施本院护理继续教育项目计划。 3、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。 4、初级护理人员应在规范化培训的基础上，按照年度继续教育项目计划，选送部分护理骨干完成高一级的学历段教育或外出进修学习。 5、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外护理新理论、新进展的教育、教学、科研能力的培养及外语能力的培训。 6、护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。 7、制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。 实习生、进修生管理制度 l、护理实习生、进修生的管理工作由护理部负责进行，并由专人 负责教学安排。 2、实习生、进修生由护理部根据要求进行统一安排，任何科室不得擅自接受实习生与进修生。 3、护理部做好实习生、进修生岗前培训，保证实习，进修顺利进行。 4、做好临床带教老师的选拔和培训，定期组织学习。 5、各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。 6、实习生由注册护士以上人员负责带教工作，进修生由护师以上人员进行指导工作，护士长负责全面教学质量管理。 7、定期召开进修护士，实习护士和带教老师座谈会；征求意见，不断改进教学工作，使带教工作不断提高。 8、实习，进修生自觉遵守医院各项规章制度，严格遵守纪律，按时上下班，上班时间不得擅离职守，服从科室护士长工作安排。 9、实习，进修生遵守计划安排，不得随意变更，并于出科前及时完成自我鉴定。 10、带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定工 作，并送护理部审核。 临 床 护 理 教 学 制 度 临床护理教学目的是使护理理论与实践相结合，培养护理人员成为热爱护理专业，具有独立分析问题、解决问题能力的专业人员。 1、建立教学管理网络，由护理部、科护士长、护士长、带教老师组成。 2、根据实习大纲及教学计划的要求，结合本院情况制定轮转计划。 3、对进入临床实习的护生进行上岗前教育，使其端正态度，树立信心。 4、按照临床护理带教老师的工作职责，定期考核。 5、定期召开带教老师和实习生座谈会，及时反馈有关信息。 6、按计划完成临床教学任务，真实地填写实习生鉴定表。 临床科室护理工作制度 l、新入院患者每天测量体温、脉搏两次(6：00一14：00)，连续三天；体温在38．5℃(腋温)以上者，每4小时测量一次；体温在38．4·一37．5℃者，每日测量4次；体温在37．4—37．2℃者，每日测量3次(6：00一14：00—18：00)至体温正常连续三天。一般患者每天14：00测体温、脉搏一次。术后患者每日测体温三次，连续三天。其余按护理常规执行。 2、新入院病人测血压一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。 3、每天问大便一次，按常规和医嘱记录。 4、新病人入院时即测体重一次，住院期间根据病情按医嘱执行。 5、病员入院后，根据病情决定护理分级，并作出标记。 6、其他按常规和医嘱执行。 查 对 制 度 (一)医嘱查对制度 1、处理医嘱应做到班班核对。 2、处理医嘱者和核对者(非处理医嘱者)均须签全名。 3、长期医嘱(静脉用药)和临时医嘱执行后均须记录执行时间并签全名。 4、有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 5、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。 6、每周总查对医嘱二次，以病历内的医嘱来校对各治疗单及电脑。 （二)服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液时严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 2、备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。注意查对药物的配伍禁忌。 3、摆药后必须经二人核对无误后方可执行。 4、易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿，以便核对。 5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。 6、用药后巡视病人有无不良反应。 (三)输血查对制度 l、查采血日期、血液有无凝块或溶血，血袋封口及配血条是否完整。 2、查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，及交叉配血试验结果。 3、查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量是否相符。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后签名方可执行。执行各次分别签字，输血单保留在病历中。 5、输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。 (四)手术室查对制度 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 (五)供应室查对制度 1、准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (六)饮食查对制度 l、定期核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡上的姓名、床号以及饮食种类是否相符。 2、配餐前查对饮食单与饮食种类是否相符，到病人床前再与饮食卡的饮食种类核对。 值 班 与 交 接 班 制 度 l、根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人情况实施整体护理。 2、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。 3、值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作后方可离去。 4、值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清时应立即查问，实行谁当班谁负责的原则。 5、各班交接时均要进行书面、口头、床前交接。中午班进行口头及床边交接。 医 嘱 执 行 制 度 l、执行医嘱要正确、及时。执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。 2、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 3、手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。 4、须下一班执行的医嘱要交待清楚，并在相应的医疗文件上注明。 5、一般情况下，医生无医嘱时护士不得给病人做对症处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医生汇报。 6、除抢救或手术外不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医生确认后执行。 分 级 护 理 制 度 分级护理是根据对病人病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察与护理，同时也使护理人员明确工作重点，分清主次，合理安排人力，保证工作的顺利进行。 一、特别护理： 1、专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 2、制定护理计划，记录危重护理记录单。 3、切实做好各项专科护理、基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。 4、保持室内合适的温度和湿度，做好空气消毒。 二、一级护理： l、观察病情变化，15-30分钟巡视病人，监测生命体征，观察用药后的反应及效果，并做好各项护理记录。 2、加强基础护理，做好口腔护理，皮肤护理等，预防护理并发症。 3、病情允许的情