补充医疗保险案例

补充医疗保险案例： 某市城镇职工补充医疗保险实施方案 各参保单位、参保人员：     补充医疗保险对解决广大参保人员医疗费用负担发挥了积极作用。为了保证补充医疗保险连续开展，本着收支平衡的原则，经报总公司审核同意，现对下年度补充医疗保险提出如下实施意见： 一、险种名称及参保人员 下年度我司继续办理补充医疗保险。参保人员必须是参加了基本医疗保险的各类单位人员、城镇个体人员。 二、缴费标准 补充医疗保险缴费标准：每个人年缴保险费128元。 三、保险期限 保险期限一年。即每年度1月1日至12月31日止。 四、保险责任 补充医疗保险的保险责任： （一）住院定额赔付 当年因病住院的总费用一次性达到该院起付线后，一次性给付50元的定额赔付。 （二）住院费赔付 当年因病住院的总费用在起付线至封顶线(封顶线以市人力资源和社会保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险支付范围的，基本医疗报销后剩余部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。住院费赔付一年内累计最高赔付金额为2万元。 （三）优惠赔付 当年因病住院的总费用中，扣除起付线、完全自费的费用和基本医疗保险中的乙类药品、部份支付诊疗项目（材料）费用后，自付比例超过总费用10%以上的，就超过10%的部份再按90%给予优惠赔付。 （四）高额赔付 当年因病住院的总费用，符合基本医疗保险支付范围的，基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。一年内累计最高赔付金额为25万元。 （五）特殊病种赔付 对以下单病种实行最高赔付管理： 慢性肾功衰血液透析（含腹膜透析）参保人员，超过封顶线后的透析费用实行透析次数限制。即每月透析次数（包括血液滤过）不得超过10次。每次透析费为370元（包括各种材料费、血透监测费）。相关的药品费、诊疗费、治疗费等每人每月不得超过1300元。透析费、药品费均按基本医疗保险有关目录执行。由于肾衰所发生的心衰、高血压或血管造漏口感染并发症产生的费用包括在1300元之内，不得分别计算。透析次数不到10次的，药品费、诊疗费、治疗费不到1300元的，按实际次数和金额结算。因其它疾病需住院的，在同一医院不另计起付线，其产生的费用按正常住院赔付（但费用中要扣除透析费和与透析相关的药品费）。以上两项合计，累计最高赔付金额为25万元。 五、参保办法 1．缴费时间为上年度12月1日至次年1月31日。个体缴费时间可延迟到次年2月28日。 每年度2月至6月新参加基本医疗保险后，愿参加补充医疗保险的单位，缴费标准按年保险费的70%交纳。办理时间为当年7月01日至31日，其它时间不予受理。补充医疗保险责任期限为当年7月1日至12月31日。 2．本保险为团体保险。参加补充医疗保险的单位，参保人数不得低于单位总人数的85%。城镇个体劳动者可自行参保。 3．对连续交费满三年，初次获高额医疗赔付的，提高2%的赔付规定不变。 4．以个体身份办理了基本医疗保险后要求参加补充医疗保险的，补充医疗保险的享受时间与基本医疗保险同步。 5．凡今年以个人身份办理补充医疗保险，在上年度没有连续购买补充医疗保险的，其保险责任从当年7月1日起生效，补充医疗保险责任在当年度12月31日自行终止。 六、发生下列情况的赔付办法 1．因工伤、女职工生育发生的医疗费用，不属于补充医疗保险的支付范围。 2．因意外伤害（不含交通事故和其它责任事故）发生的医疗费用，在封顶线以内的，按住院补充医疗保险的规定赔付，超过封顶线以上的部份，不属于补充医疗保险的支付范围。 3．服用环孢素和血液透析的参保人员最高赔付金额和次数是以12个月计算，如中途停止服药和停止透析，其超过封顶线的费用按实计算赔付。对于中途新进入服用环孢素和血透的参保人员，超过封顶线的费用按实计算赔付。 4．当年的补充医疗保险赔付申报不得超过次年的2月28日，超过申报期申请赔付的扣减总额20%的勘察费后，再进行计算。 七、异地赔付所需资料 1