毕业论文

体外循环心脏手术患者围手术期呼吸系统管理研究进展 神经外科 ” 张 琴 摘 要 对体外循环心脏手术患者围手术期呼吸系统管理研究进行综述为求日趋完善此领域 的护理技术，从而更有效地指导临床护理工作 关键词 体外循环; 围手术期; 管理; 进展 Abstract During cardiopulmonary bypass on perioperative respinalory managementstudics were reviewed， improvednursing skillsin hisarea so asto more efectively puide clinical care| Key words Cardiopaimonary bypass。 Periopenatve。 Management， Progress。 前言 体外循环心内直视手术后，患者呼吸道并发症发病率较高，约占15% 一16% ，其中 发生严重呼吸道衰靖占10%", 在体外循环手术死亡患者中, 因肺部并发症死亡占39% 因此,加强对患者围手术期的呼吸道管理一直是专业护理人员研究和探讨的重要课题。近年 米, 护理同行对体外循环心内直视手术患者术前呼吸道准备, 术后人工气道的管理技术进行 深入研究。现将其研究综述如下。 1 术前呼吸道准备 入院时护士按加者患病病种针对性地发给病人健康教育手册,责任护士向其详细介绍体 外循环心内直观手术引起的肺部改变以及术后可能发生呼吸系统的并发症, 使患者能积极配 合各项护理措施。 1.，1 深呼吸训练 术前加强深呼吸训练，指导病人练习有效咳嗽、排辫的方法; 教会病人在气管插管时如  何与医护人员交流，如使用的手势、点头或播头等方法。 我们将术后应用呼吸机、留轩殉管 和有尿管可能出现的不适以及病人的一般生理需要做成手势图，术前教会将人掌握这此手势， 便于术后沟通及护理。浅而慢的腹式呼吸，可以使通气量增加，肺组织得到充分扩张，防止 肺泡的攻陷, 充分发挥肺组织的换气功能, 对防止局限性肺不张能起到良好的作用,方法是: 指导遇者将两手分别放于季助部，上服部、肩、销及腹部放松，使胸席下陷，用口逐渐深呼 气，3 次7d，每次做5一6过。当患者有轻度呼吸困难时，则深吸气程度可以减小，呼吸次 数也可以适当增加，以免彩响心率。如果患者有明显呼吸困难，不必过于勉强去完成这种训 练中 工 2 咳嗽、忠病训练 训练方法，先深吸气履住后突然咳嗽，此时患者胸诫增大，采肌下降，胸用容积增大， 肺内空气容积增加。 当所有呼气肌肉收迪, 哆用内出现正压并压负及的容积, 此时突然咳嗽, 肺内气体自气管内冲出，快速气流能将效液带出体外。护十要指导患者反复进行咳听、咏六 训练四 。 1 3 戒烟与吸氧 长期吸烟能引起慢性支气管炎，此病除了能使支气管内分泌物增加以外, 支气管秋腊上 度的纤毛也发生改变，纤毛运动下降从而合排病功能下降，尤其对中、小支气管更为重要， 患者入院后禁止吸烟以减少呼吸道分泌物。通过转移注意力、消除烟具等手段督促患者立即 戒烟, 术后恢复期也应继续戒烟。心功能障碍的患者应短少活动, 多卧床休息诚轻心肚负荷， 诚少心肌耗氧量。活动时心杜气短的患者吸氧3次 /d，每次20一30min，以满足心脏和全身 氧的需求中 1 ， 4 降低肺动脉压力及控制呼吸道感染 有肺动脉高压者术前可给予口服税喉普利(雅施达)4 mg / d或卡托普利(开扫 通)6，25mg，2次 / d。重度及动脉高压者可静赎滴注硝间钠。 有慢性呼吸道感染的起者应做 痪细黄培养, 选择敏感抗生素做雾化吸人或闵气吸人, 呼气困难的患者可用异两肾上腺素气 雾剂吸人解除小支气管冯挛.。病备秋的患者可服乙楷半台所酸稀释病液以利于排出。 争取在 呼吸道感染得到控制、呼吸功能有所改善后再行手术上 。 2 ，术后人工气道的管理 2.，1 气管插管管理 为保证患者术后有效的通气，首先是要要普固定插管的位置。 气管揪答轴者除用一条长 胶布在牙礁上交叉分别固定于两侧烦部外, 再用一根甸带将揪管系牢后系于预部。 测量气管 播管外口至门沧距离，做好标记并记录，班班交接，定时检查，防上导管脱出或移位。对品 动、合作差的患者给予适当的保护性约束，必要时应用镇艳剂. 2，2 机械通气的管理 在使用机械通气时,要注意观察凡者的呼吸频率和幅度,呼吸机与起者的呼吸是否同步， 有无鼻丑煽动、张口呼吸和口层紫红等。每隔15一30分钟听诊呼吸音, 了解呼吸音是否消晰， 有无二、湿罗音等 59 。同时监测动脉血气分析，发现异常及时调整呼吸机参数，以维持血 氧伯和度在95%以上。 2. 3 豚说的护理 及时有效的吸痪，是保持呼吸道通畅的重要措施。 2.3.1 豚痪指征 “时吸机气道高压报警、心电监测中血气饱和度友95%、听诊有羔哆音，有| 以上情况应立即给予吸痰人 2.，3. 2 豚引负压” 在吸痰过程中，应掌握适宜的压力,负压应限于107kPa一16kPa，较 高的负压会加重肺不张、低氧备症，负压过小痰液难以吸净。成人负压一般在10. 4一15.  96kpa .婴儿吸引负正控制在7.98一10.64kpa ,痪液称薄时可用低负压吸引 。 2，3. 3 朋痪方法“吸半的方法有两种。 《1) 开放式吸玫 08) ，采用一次性吸病管，吸 于时将插管与吸机脱开，迅速将踊痪管插入气管插管内，巡阻力后退后lem，开局负政边 旋转边吸引，一般吸痪的时间应限于15 s内，吸病动作要轻当”1。吸痪前后应吸纯氧2min ， 肛病过程中严密观察生命体征及血氧他和度, 如有异常及时停止吸病。(2)密闲式吸病(CS): 首先将密闭式吸并符直接套在气管导管开口部位，然后即可吸痰前后时间仅为3sto)，它 的主要特点是吸痪时不用脱离呼吸机, 不会这成因腊机而引起的氧志和度迅速的下降, 可保 持血流动力学相对的稳定。 密闭式吸并对肺容积及动脉自氧影响少,更有利于肺容积及氧和 的维持,减少了外源性感染、交叉感案的机会，从而减低并延长了及部感染发生的时间。 但 该系统可能干扰呼吸机秀发水平并且吸引流速可以导致呼吸机桔抗,同时存在的流速常高于 肛引流速， 影响吸交效果。由于密闭式吸殉方式不但可以解决缺氧的问题还可以减少感染的 机会，因此尹统在 《hRDS的治疗及护理进展》一文中对比这两者的优劣后示: 密闭式吸交方 式对于人工气道的患者来说更适宜、更安全和能更有效答免风险"1. 2，4 气道温化 人工气道的建立，合呼吸道失去生理屏障及恒温湿化作用，致由瑛二可， 呼吸道大最水 分丧失，分物干结，易形成病检阻塞呼吸道，损害肺功能。充分的湿化可以保持呼吸道纤 毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道的患者气道畅遂 2 4.1 湿化方法 目前临床上常用的气道湿化方法如下; (1) 持续泵注法:持续泵注法是指应用输液泵向 气管内持续消入湿化液, 达到有效的湿化功能。持续混化液注入有利于保持呼吸道的正常功 能, 避免在气管口液及履苹湿纱布等造成不安全因素,持续泵注法是采用麻醉连续给药的 原理，使温化液油管壁缓仙流入气道，对气道抽激性小,病人无不适感，而且克服了答液管 清入法不易准确控制滴入速度的鳞点。具体方法，取50ml注射器抽取混化液后连接好延长 管, 直接连接到导管内，深度同输液管法，并用胶布国定于外周，表将注射器国定在伍量泵 上，调节好推注速度，一般为4~6mlyh。根据病人具体情况过择滴入速度，经争主张恨据病 人病波的性质调整微到速度，病少为4~-Smlh，疾液粘铀，量多者速度调为8~20mlh，以 保证深化气道，使痪液种释 [=)。而张哺主张视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人 出入量多少、痪液量和性质适当调整5，C2) 雾化湿化法:从雾化的温度分加温雾化和非加 温败化从穷人器的类型分，芍化有超声穷化、空气压缩守化器雾化、高流量药所区化吸入 面音窗化及喷射式穷化器雾化"5 。从穷化时间分，芍化有小芍量、短时间、间晤穷化法 《每2h芍化吸入10min) 和持续加温雾化。多数作者认为!“) ,持续委化会因为长时间穷化齐 进入终未支气管导致肺不张氧分压下降,从而主张用小雾量、短时间、间断几化法。但吉月 华等则认为(以0.3mL min一0.8 mL min 速度持续加温雾化，这样做有助于保持呈吸道 正党功能,避免了在人工气进口渍液以及温纱布儿盖等造成的不安全因素,而且加温雾化(加 温布吸入气接近37'C ) 能如免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动袜弱的缺点，从而充分 使气管、支气管扩张湿化，具有较好的改善肺通气的作用59。(3)人工奥湿化: 目前很多研 究认为! ”2 ,人工鼻具有较好的防止呼吸道水分委失,保证气首获得有效、 适当的混化,减少 病人呼吸机相关肺炎(VAP) 的发生.提高了抢救成功率。 2.4 2 湿化液的种类 临末上最常用的湿化液是蒸镶水和生理盐水.国外新的护理操作第规已不将滑注生理盐 水作为气管播管及气管切开的常规护理操作 "2 而且实验证明, 无菌镶水和0.45饮盐水浊 化效果优于生理盐水, 因为生理盐水进入支气管内水分车发快，钠离子沉积在肺泡支气管形 成高滩状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45名盐水吸入后，对气道无刺激作用 后。而一般在使用呼吸机时湿化液党用兹饮水，因为兹忆水稀释蒜液的作用较强，可应用  在分泌物备笛量多，需要积极排羡的病人。 但获饮水为低滩液体，有渗透细胞膜和进入细胸 内的特点，用量多可加重气道和隐的水肿，使气道阻力增加。以往常用生理盐水加入抗生素 作为湿化液， 但局部应用易产生醒药性和副作用，现不被广泛应用。此外陈超男通过实验证 明 0，1.25有碳酸氧销作为湿化液，其碱性具有皇化功能，可使次阁软化，病波变交游，其 湿化效果也明显优于生理盐水 2.4 3 湿化剂的温度控制 湿化液的温度应该保持在32-35'C,因为吸入气在体内会逐渐升至体温水平, 可使相对湿 度维持纤毛活动的生理要求，但吸入气体温度高于40 不仅可造成支气管攻膜纤毛运动减 弱臣消失,而且可能灼伤局部苍膜近年来临床使用加温雾化(加温至吸入气接近37 'C)能中 免吸入气温过低,引起的纤毛运动减弱! ”1 。在区化液中 因温度高而降低药效, 则不能使 用加温雾化法。所以，在采取湿化措施的同时，还要控制气体的温度，才能发挥混化的应有 作用。同时保持室内延宣的温度、湿度,也是降低气道