规章制度

一、消毒供应室工作制度 1、供应工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行 各项规章制度及各种操规程。 2、负责全院各科室无菌器械、物品、米料的供应工作。供应的医疗器械做到 及时、准确、适用和绝对无苦。 3、备齐和储备一定数量的消毒器械和数料，保证周转和处于备用状态。 4、每日上午下收下送，重点科室每日下收下送 2 次。根据各科工作需要，提 供消毒物品- 收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续,用后及 时归还- 5、泪有了肪血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。 传染科 用过的物品，应经传染科消毒处理后再交供应室消毒。 6、科室自备包装的各种琢料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期, 按 规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮模侧孔并放在固定位置。 了、所供数料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。 8、各种治疗巾应注明名称、 消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核对, 不得有误或遗满。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保 存。 9、所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情 况，保证临床使用方便及确保安全。 10、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得 交叉混放或迁回传递，防止交叉感染- 11、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赠偿制度。专 人负责、定期清点，定期保养，防止坦烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定 处理、赔偿或补充。 12、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进 工作。 13、每日工作完毕整理室内卫生, 清扫地面，用消毒液氛拭桌面及工作台面。 每周五大扫除 1 次，保持工作问清洁整齐，物品放冯有序。 14、每日紫外线照射空气消毒 1 次，每月空气培养1次 。 二、供应室消毒隔离制度 1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路 线采用强制通过的方式，不准道行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品， 流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放器，并有明显标志，各个区域 有专用抹布和拖把，不得交叉使用。 2、工作人员操作前后认真洗手: 必须熟练学握各类物品的消毒、洗剧、清洁和 灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围- 3、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。 4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、老点、裂缝、姻蛛网。每天用消毒 液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。 5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。  6、送回供应室的医疗器械，必须先用多本液浸泡后再洗净探干，经高压蒸气灭 菌后备用。 7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明 显标志，每次收发回来应用消毒液控拭下送车，每周用消毒液彻底探拭。 8、压力敬汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》 执行。使用时必须进行工 艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行; 预真空压力燕汽灭昔器 每日灭菌前进行 B-D 试验，排气系统正常方可使用 生物监测每月进行一次，所 有的监测必须作好详细记录，资料保存3年- 9、已灭菌物品应立即存放于无菌问。无菌室应干燥通风，排气肩向外排风，室 内、柜内清洁，无积灰。 10、进入无菌室前要洗手、戴口界、更衣换鞋。 11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。 12、灭菌合格物品必须有明确的灭苦标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期 不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。 13、无菌室每天空气消毒两次，每次 60 分钟，并有记录。 14、供应室室内组装间、无菌问必须租月做空气监测一次 各区域的物表、工作 人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录， 资料保 存3年备查- 15、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放,并 严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理- 三、供应室质量管理制度 1、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。 2、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、 灭菌、保养等规则。 3、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品 。灭菌物品应在专宣有序安放，并 保持清洁干爆。每日检查有效日期(通常 7 天，季 5 天) 。消毒期限已过或疑有 污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物, 非本室工作人员不得擅自 入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。 4、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治 疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过 7kg，数料包 不超过 5kg，无苗包体积预真空不超过 30cmx 30cmX 50cm，下排气不超过 30cmX 30cmX25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果,包外应有指示胶带， 未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器血类物品应单件包装，若确需将不同类 型的器中包装在一起时，要打开盖子，所有器由开口朝一个方向，器咀之间用吸 湿毛巾卫开。不用破损包布和有和孔金属念。 5、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。 6、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后 应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工 作，提高供应质量。 了7、物品的清洗应按照规定步驼和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品， 应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后, 应 用超声震荡 10 分钟, 高压水枪、气枪冲洗, 专用导丝贯通后清洗机清洗。 8、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。  9、呼吸机回路回收后用含气制剂(500-1000mgy1) 浸泡半小时, 蒸馏水(或先 清水后蒸饮水)冲洗干净后, 清洗机清洗、消毒、干澡、 包装、发放, 有效期 3 天， 或直接清洗后环氧乙烷灭菌, 有效期 1 年. 10、压力敬汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每 锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录。每个灭苗包均应经化学监测，大手术 包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭昔前进行 B-D 试验, 每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每钢进行工艺监测、生物监测、 化学监测。提取无菌物品时必须洗手。 十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气 培养一次。有条件配备空气洁净装置。 四、供应室质量管理追溯、召回制度 1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现 可追踪。 2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测 结果符合要求。 3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品 不得使用。并应分析原因进行政进，直至监测结果符合要求。 4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发 放。 5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌 物品，重新处理; 并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方 能使用- 6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可 继续使用; 如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品， 重新处理，并应分析原因生物监测不合格的原因,改进后，生物监测连续三次合 格后，灭菌器方能使用。 了、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。 五、消毒供应室监测制度 1、著力蒸汽灭菌器的监测 (1) 、工艺监测，每锅监测，并详细记录〈锅号、压力、温度、时间、灭著物 晤、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项) 。 (2) 、化学监测: 灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学 指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内的，化学指示卡只放包 内即可。 (3) 、生物监测，生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进 行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应室 载连续监测三次, 合格后才能使用; 预真空压力燕汽灭菌器应进行 B-D 测试并重 复三次, 连续监测合格后, 灭菌器方可使用: 投入使用后每晨进行一次 B-D 测试。 对拟采用的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先 进行生物监测，合格后才能使用。 《4) 、每年对压力和安全间进行检测校验。 2、对器械、物品清洗质量的监测  《0 、日常监测。每日采用目测或用带净源放大镜对清洗后的器裕、物品进行 监测，做到清洗后的器械表面及其关节、芷牙光洁、无血污、污渍、水所等残欠 物质和锈下 《2)