毕业论文64947371

临床医生学习及运用循证医学知识提高业务水平 在新世纪到来之际，深感有必要向临床医生提出要*肯于读书、善于读书"这 问题。首先，并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院 1999 年的一个 调查统计为例: 一周内阅读专业文献不足 15一60 分钟者占主治医生的 30%，, 住 院医生的 15% ，实习医生的 75% 。 我国的情况恐怕更有不及.在临床工作中"吃 老本"想当然"人云亦云"的情况相当普遍。"临床医学就是经验医学"是 19 世纪的 陈旧观念。随着西方医学的传入及发展，在 20 世纪中已逐渐纠正这种片面性。 当我们站在新世纪的门槛上时，更应自觉地按弃这种陈; 日的观念。作为一个好 的临床医生没有足够的临床经验是不行的。但是如果不善于结合临床经验去读 书、去分析和总结, 举一反三、不断提高，也是不可能成为一个好医生的。 对此， 吴阶平院士曾有一段精鼠的阐述: “实践、思考、知识三者结合的重要性，我是 在成长中逐渐体会到的，,……。 如果三者的自然结合能尽早提高到“自觉结合"则 不仅成长速度可以大大提高，而且是可以无止境的。” 些医生的临床知识更新过分依赖于专家们的讲课。专家们将自己的经验和 学习所得经过精心提炼、准备、进行认真的知识传授肯定是十分重要的。但是， 任何一位专家的知识有其局限性〈知识面不可能样样痢精通; 知识的更新程度不 可能时时都跟得上发展) 和片面性，(出自本人的经验对某种诊断、治疗的偏爱 和不偏爱)。按照循证医学的观点，专家意见的参考值是很低的《参见表1) ， 因此，不应全盘接受，更不能以"某某"教授所见作为自己工作的指导意见，必须 结合自己的经验和读书心得，有区别、有分析地加以接受。 我认为在医院职称亚 升的继续教育学分中,听课和参加学术活动与读书 (写译文、综述等) 至少同等 重要。 一些临床医生的知识更新依赖于药品介绍推广会。 不可否认，医药企业举办的各 种学术和新药、推广活动为我国临床学术界在一定程度上带来了新信息、新知识、 甚至新思路。但是，企业毕竟是以商业为目的。 (临床医生》 要保持清醒的、分 析的头脑，将在这些活动提供的信息与自己读书心得结合起来，相互补充、仔细 辨别，以更好地指导临床工作。 读书、看杂志存在一个读什么文章的问题。 与临床工作有关的文章大体上可 以分为四类: 《1) 临床疾病有关基础理论的研究论文: 细胞、分子生物学的迅狐发展，特 别是人类基因组计划的实现将根本改变生物学和临床医学的面貌例如根据病人 分子遗传的特点预见某一病人发病及用药的特点, 将是临床上个体化治疗的最新 使据。有一定数量的临床医生结合疾病的发病机理、诊断、预防、治疗进行细胞  分子生物学方面的研究是临床学科发展的必须，也是培养临床学科学专家的必 须。大部分临床医生虽然不直接从事这方面的研究， 但是，保持对本专业内基础 理论研究进展的基本了解是必要的， 《2) 实验动物研究论文: 作为人类的"亲威"，动物模型可以将离体研究的结 果向探讨人类疾病的机制、治疗、预防方面拉近一大步，更具有临床可参考性。 但是,动物毕竟不同于人类, 一些实验动物研究的阳性结果并不能在人类疾病的 临床上重复，如应用细胞因子《胰岛素样生长因子 1GF-1、上皮细胞生长因子 EGF ) 治疗急性展小管坏死尽管在动物实验中一再取得可喜结果, 但临床研究都 未成功，说明不能将在动物模型上的研究结果简单地直接引用于临床。 (3)零散的《不是大样本的) 临床观察报告: 是最基础的临床研究，是各种诊 断、预防、治疗新研究的开端。但是，由于样本量小，观察不够系统 (往往根据 病程中几项化验指标的变化)，其结论重复性较差，各家报道意见矛盾，参考价 值较低。 (4) 循证医学 (evidence-based medicine，EBM) ，又称实证医学，其舍 义为:“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗"。它 是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策, 规范医疗服务行 为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学- 循证医学的实践，最早的记载于中国。在清乾隆年间，就有"考证"古代医书的做 法 (Woodhouse，1998) 。在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系 统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人况脉放血疗法。在近代，循证医学 的名称于 1992 年由加拿大 McMaster 大学的 Gordon Guyatt 博士正式提出 随 后引起国际医学界广泛关注，有关文章呈几何级数迅速增长，从 1992 年仅一篇 发展到，1998 年 1000 多篇。并有 6 种有关期刊发行，翻译成 6 种语言，发行 量超过 175000 份 (Sackett，2000) 。 循证医学有三大要素: 1收集最新最好的科学研究依据: 一般是通过基础医学研究和以病人为中 心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安 全的治疗手段，以及更方便、更价康的疾病防治办法- 2. 熟练的临床经验: 运用临床医师积累的临床经验， 迅速地对就诊病人的? 康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案 3 就诊病人的特殊情况，即针对每个病人对就医的选择，对疾病的隐心程 度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。 只有将上述三个要素有机地结合起来进行综合考虑, 临床医师和病人才能在诊断 和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。  循证医学在 90 年代得到迅速的发展归功于下列四个方面临床医学的客观现状和 五个方面的研究进展: 1 我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和 预防方面的可靠信息。 2.，旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大基医 学期刊中眼花综乱，相互矛盾的报道。 3飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的 传统诊疗技术。 4临床工作繁忙，医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所需的信 息。 近年来，以下五个方面的研究进展，使循证医学的普及推广变为可能- 1提出了有效查寻和评价科学依据的策略; 2. 建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织, 如 Cochrane 协作网就包括中国在内的 13 个国家、15 个中心* 3. 出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价 值的研究报告; 4. 逐步完善了可供快速检索的信息网络系统， 5找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新- 我国循证医学研究起步不算晚，1997 年 7 月卫生部就批准在华西医科大学成立 中国 Cochr