沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法 -【金柚网】

　　【金柚网社保代缴】关于公布沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法的通知 　　各区、县(市)人力资源和社会保障局，各定点医疗机构及有关单位： 　　现将《沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》(备案号：沈政法备字2011年第22号)印发给你们，请遵照执行。 　　二〇一一年九月二十七日 　　沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法 　　第一章总则 　　第一条为加强和规范沈阳市医疗保险定点医疗机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府〔2008〕第7号令)及《关于印发〈沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(沈劳社发〔2007〕43号)，制定本办法。 　　第二条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局资格审查、确认，并经市医疗保险经办机构确定且与之签订服务协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 　　第三条市人力资源和社会保障局负责本市定点医疗机构的规划、政策制定和资格确认等工作，并对市医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。 　　第四条市医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签署《沈阳市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》(以下简称《服务协议书》)，并对其履行服务协议的情况进行日常监督和检查。 　　第二章申请与确认 　　第五条定点医疗机构审查和确认的原则：方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有效地控制医疗服务成本的增长，积极引进竞争机制，促进医疗服务质量的不断改进和提高。 　　第六条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可向市人力资源和社会保障局申请定点。具体包括： 　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院; 　　(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所); 　　(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部; 　　(四)诊所、卫生所、医务室; 　　(五)专科疾病防治院(所、站); 　　(六)经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 　　第七条定点医疗机构必须符合《定点医疗机构资格确认条件》(详见附件2)。 　　第八条愿意承担沈阳市医疗保险定点服务并符合第六条规定的医疗机构，可向市人力资源和社会保障局提出书面申请，同时提供下列各项材料： 　　(一)《医疗机构执业许可证》副本及复印件，有对外服务资格的军队医疗机构必须提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》副本及复印件，申请生育保险定点医疗机构，需提供相关许可证件及复印件; 　　(二)营利性机构提供《工商营业执照》副本及复印件; 　　(三)《法人资格证书》或《组织机构代码证书》副本及复印件; 　　(四)大型医疗仪器设备清单及质量技术监督部门计量检查合格证明材料; 　　(五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，以及可承担医疗保险服务能力的材料; 　　(六)《医疗机构评定等级证书》及复印件或相应等级的证明材料; 　　(七)符合市卫生行政主管部门认定的社区卫生服务机构的证明材料; 　　(八)医疗机构《工资总额使用手册》、内部设置、医务人员结构以及与医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料; 　　(九)医疗机构员工缴纳社会保险的证明材料。 　　第九条申请医疗保险定点资格的程序 　　(一)需填写《沈阳市医疗保险定点医疗机构申请书》一式三份，并提供第八条规定的材料。市人力资源和社会保障局在受理申请材料后60个工作日内，对其是否具备医疗保险定点资格进行确认。 　　(二)申请医疗保险定点资格的医疗机构名单向社会公布(期限15天)，市人力资源和社会保障局在此期间受理投诉、举报工作。 　　第十条市人力资源和社会保障局根据医疗机构提出的申请和提供的各项材料，对医疗机构进行资格审查、确认，审查合格的颁发《沈阳市医疗保险定点医疗机构资格证》。 　　第十一条定点医疗机构名称、地址、法定代表人、所有制形式、服务范围等情况发生变化的，应在依法履行相关手续后15日内，到市人力资源和社会保障局行政主管部门备案，并重新接受医疗保险定点资格的审查。 　　定点医疗机构法人及法定代表人变更时，变更后的法人或法定代表人应承担医疗保险结算费用(含月结算及保证金)等与变更前的法人或法定代表人的分配责任。 　　第三章服务与管理 　　第十二条市医疗保险经办机构负责与具备定点资格的医疗机构签订《服务协议书》。协议中应确定医疗机构的服务范围、服务项目、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等，明确责任、权利和义务。协议有效期为一年。 　　经市人力资源和社会保障局确认定点资格的医疗机构必须悬挂由省人力资源和社会保障厅统一制做的标牌。并向社会公布，供参保人员选择。 　　第十三条定点医疗机构如需终止医疗保险定点服务协议时，必须提前一个月通知市医疗保险经办机构，并报市人力资源和社会保障局备案。否则，所造成的一切后果由定点医疗机构承担。 　　第十四条参保人员应在定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 　　第十五条定点医疗机构必须使用统一的医疗保险专用挂号票、门诊就医手册、复式处方、收据和结算单。并对医疗保险参保人员的医疗费用单独建账，按要求及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等信息。 　　第十六条定点医疗机构应在明显场所公示各项医疗服务收费标准及药品价格、与医疗保险相适应的医疗服务管理制度，接受参保人员的监督。 　　第十七条定点医疗机构要实行首诊医院和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保人员，及时抢救危重病人，不许借故推诿病人。 　　第十八条定点医疗机构医务人员接诊时，必须核对医疗保险就医手册和医保IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝冒名顶替看病行为。否则，后果由定点医疗机构负责。 　　第十九条定点医疗机构的医务人员在诊疗过程中，必须按照《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《沈阳市基本医疗保险就医管理办法》等有关规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。严禁开“大处方”和“人情方”;严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目收费;严禁以医谋私，损害参保人员权益，增加医疗保险基金的不合理支出。 　　门诊处方至少保存2年。 　　第二十条定点医疗机构必须备齐备足《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内所规定的药品，并且必须严格按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》用药。应首选疗效好、价格较低的医疗保险目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。 　　第二十一条定点医疗机构对参保人员实施各种医疗设备检查时，必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断需要的疾病，不得使用特殊检查，不许随意扩大检查项目。其中100元以上大型检查要求阳性率，一级定点医疗机构达到70%以上、二级定点医疗机构达到75%以上、三级定点医疗机构达到80%以上。 　　第二十二条定点医疗机构确需使用医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，经治医师必须先征求参保人员的同意，告知自付费用比例及要求，并严格履行病人或家属签字制度。 　　第二十三条定点医疗机构的住院管理： 　　(一)定点医疗机构必须严格执行卫生行政主管部门制订的入、出院标准和ICD病种目录管理规定。对不符合入出院标准、分解住院及挂床等情况，经市人力资源和社会保障局或市医疗保险经办机构查实后，核减本次住院结算费用，并按有关规定予以处罚。 　　(二)定点医疗机构在办理参保人员住院手续时，应同时收取参保人员预交的起付标准费，起付标准按有关规定执行。 　　(三)参保人员住院后，经治医师及上级医师应及时检查确诊，三日内确诊率应达90%以上。病程记录和医嘱单应详细填写、备查。 　　(四)参保人员在定点医疗机构住院治疗期间