口腔健康体检表.docx

口腔健康体检表 日期 姓名 性别 年龄 民族 联系方式手机或电话号码 联系地址 ◆个人口腔卫生习惯 刷牙次数日期 次／天 每次刷牙时间日期 min 频率 次／年 饭后是否漱 【 】是 【 】否 是否定期洁治 是【 】 否【 】 ◆口腔颌面检查 1、 口腔颌面正常【 】 2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【 】 3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【 】 4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【 】 5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【 】 6、上下唇畸形 【 】 7、淋巴结肿大（头、颈）【 】 8、颌面部其他肿块 【 】 9、其他的【 】 ◆口腔粘膜 1、无 异 常【 】 2、口腔癌【 】 3、白斑 【 】 4、扁平苔廯【 】 5、溃 疡【 】 6、急性坏死性龈炎【 】 位置：1、唇红缘【 】 2、口 角【 】 3、唇 【 】 4、前庭沟【 】 5、口底【 】 6、舌 【 】 7、硬软腭【 】 8、牙龈【 】 9、其他的【 】 ◆牙周情况 1、健康 【 】 2、出血【 】 3、牙石【 】 4、牙周深度≤3mm 【 】 4～5mm 【 】 ＞6mm 【 】 5、牙齿松动度 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】 6、其他的【 】 小结：