标准版健康体检表.docx

姓名性别出生年月日一寸相片民族学历职业籍贯婚否现居住地毕业学校或工作单位既往病史以上由体检本人如实填写眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见签字眼科耳鼻喉科口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码正常色弱色盲全色盲单颜色识别红绿紫蓝黄耳鼻喉科听力右公尺嗅觉正常迟钝丧失左公尺耳鼻咽喉正常异常耳鼻喉科异常口腔科唇腭正常异常牙齿正常异常口吃否是口腔异常外科身高厘米体重公斤医师意见签字皮肤正常异常面部正常异常颈部正常异常脊柱正常异常四肢正常异常关节正常异常外科异常内科血压收缩压舒张压医师意见医院标准体检表发育情况良好差签字神经系统正常异常呼吸系统正常异常心脏及血管正常异常肝正常异常脾正常异常胸部透视正常异常胸透异常内科异常肝功能转氨酶正常异常医师意见签字转氨酶正常异常体检结论总检医生签字检查医院盖章