主动报告护理不良事件制度与措施一护理不良事件主动报告制度护理不良事件是指不符合常规护理和治疗预期结果之外所发生的非正常事件包括护理差错及事故严重护理并发症非难免压疮静脉炎等严重输血输液反应特殊感染跌倒坠床管路滑脱意外事件烫伤自杀走失等等情况二不良事件分级1警告事件非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失2不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害3未造成后果事件虽然发生的错误事实但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复4隐患事件由于及时发现错误未形成事实三护理不良事件报告流程1发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师配合医师及时采取相应处理措施最大限度地减少对患者的伤害程度并在护理记录单上真实记录相关病情变化处理及护理措施2护士长应及时了解情况于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报以引起每位护理人员的重视护士长一周内组织全体护理人员进行讨论确定不良事件级别分析事件发生的原因对立即采取的措施事件处理结果进行评价同时制定整改措施通过不良事件上报系统及时上报3各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案定期演练建立登