起消毒供应中心不良事件的分析报告.docx

11起消毒供应中心不良事件的分析报告李泳doi103969jissn16729676201411089消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室是预防与控制医院感染的重点部门其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安危随着科技的发展清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的发展和进步但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害直接影响灭菌效果达标1我科室发生的1起不良事件值得深思也供同仁们借鉴现报道如下1事件经过我科的一部某国产品牌全自动清洗消毒机于2013年1月21日由厂家工程师常规维护后自行更换清洗机外置管路的含酶清洗剂和润滑油自动清洗机继续正常运行中在第2锅次清洗程序结束后清洗后的压舌板表面出现明显的大小不等分布不匀的乳白色水渍包装灭菌区护士发现后立即通知去污区护士共同检查清洗机运行时物理监测清洗机实时记录打印单清洗机日运行登记清洗机内室滤网旋臂水处理机运行情况纯水生成质量水温水电气压力运行情况等均无异常立即通知护士长启动应急预案召回维护后的全部清洗物品因及时发现1h内全部不合格器具及时召回虽未造成实际影响但鉴于事件发生的非常规性经科室质控小组提案全科人员讨论将这次意外定为不良事件并上报