起消毒供应中心不良事件的分析报告.docx

11起消毒供应中心不良事件的分析报告李泳doi103969jissn16729676201411089消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室是预防与控制医院感染的重点部门其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安危随着科技的发展清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的发展和进步但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害直接影响灭菌效果达标1我科室发生的1起不良事件值得深思也供同仁们借鉴现报道如下1事件经过我科的一部某国产品牌全自动清洗消毒机于2013年1月21日由厂家工程师常规维护后自行更换清洗机外置管路的含酶清洗剂和润滑油自动清洗机继续正常运行中在第2锅次清洗程序结束后清洗后的压舌板表面出现明显的大小不等分布不匀的乳白色水渍包装灭菌区护士发现后立即通知去污区护士共同检查清洗机运行时物理监测清洗机实时记录打印单清洗机日运行登记清洗机内室滤网旋臂水处理机运行情况纯水生成质量水温水电气压力运行情况等均无异常立即通知护士长启动应急预案召回维护后的全部清洗物品因及时发现1h内全部不合格器具及时召回虽未造成实际影响但鉴于事件发生的非常规性经科室质控小组提案全科人员讨论将这次意外定为不良事件并上报护理部及院感2科联系厂家工程师工程师现场检查机械最终发现工程师新更换的含酶清洗剂连接在清洗机润滑油泵管入口处而润滑油连接在清洗剂泵管入口处致使清洗机在按正常程序预洗酶洗漂洗终末漂洗润滑消毒干燥运行时酶洗阶段清洗机泵管吸入的是润滑剂而在润滑阶段清洗机泵管吸入的是含酶清洗剂2不良事件分析21清洗消毒机安装的因素清洗机外置泵管是厂家安装机器时置于侧下方的一处墙壁内室光线暗两根管路并行排列无明显标识22去污区的管理因素去污区清洗消毒机日运行监测登记本监测内容上注明每日检查清洗机酶油管路是否通畅酶油每日消耗量而未考虑其需要经常更换的酶油连接管路是否正确去污区清洗机日运行监测登记本采取的是固定项目打钩签名版式从字迹潦草的书写上反映出值班人员的经验主义惯性的完成任务而非认真的履行岗位职责23护士的因素去污区护士责权不明在工程师更换清洗剂和润滑油时并未主动参与在不良事件定责上去污区护士是第一责任人包装灭菌区护士在检查待灭菌器械的清洗质量时将工作重点放在传统的锈渍污渍上而未及时发现第1锅次清洗异常的水渍24追溯不完善给召回带来的问题1目前消毒供应中心对灭菌器每一锅次内容物都有详细登记而对清洗机每一锅次内容物并未监控2在召回时无法准确把握该锅次清洗物品的种类数量3紧3急召回了同一时段所有清洗机的全部清洗器具全部再次清洗消毒灭菌增加了医院的运营成本4消毒供应中心启动紧急预案召回不合格物品时与临床沟通不当易造成供需矛盾3持续质量改进31清洗消毒机做明确的标识酶油管路路径明确在清洗消毒机外置泵管附近增加照明设备并定期清洁放置酶油的内室在内室的门板上醒目标识酶油入口在吸引酶进入的管路上粘贴蓝色胶带在吸引油进入的管路上粘贴白色胶带两根并行排列的管路路径清晰明确32重新修订去污区清洗机质量监测内容及监测登记模式去污区清洗机质量监测上行业标准明确规定定时检查清洗机泵管是否通畅确保清洗剂用量准确2基于此不良事件的发生我科室做出如下措施1将每日清洗机运行前检查清洗剂罐内剩余清洗剂润滑油容量确保其充足供应2评价酶油来源正确无误一项列入清洗机质量监测内容3改变去污区清洗消毒机日运行监测登记模式将机器运行前检查水电汽压力清洗机滤网内室旋臂酶油来源管路畅通使用量纯水质量温度运行中旋臂运行情况水位物理监测记录单走纸情况报警处理程序结束后清洗架出仓情况清洗机滤网内室旋臂位置等内容要求描述性记录增强记录时的主动思维以便及时发现问题4护士长定期对各区域质量监测登记本进行点评33全员培训明确岗位职责树立主人翁精神请厂家工程师讲解清4洗流程机器报警处理并编写讲义人手一册并制作成海报张贴于清洗机旁墙壁便于故障出现时对照排查改变设备进门后仍归厂家管理工作人员仅负责使用的陈旧观念积极主动参与管理先进的设备仪器334完善清洗机登记内容便于追溯在器械的消毒灭菌处理中应做好每一步骤的处理流程记录和质量监测记录一旦出现不良事件能从各个环节反映洗涤包装灭菌和监测过程提供有力的证据4分析清洗质量监测报告详细记录清洗机每锅次清洗器具的品名数量以便追溯减少召回的成本加强护士专科知识培训强化责任心和慎独精神规范检查清洗质量的方法将目测法结合带光源放大镜法常态化以便及时发现清洗质量异常35不良事件发生后及时准确启动应急预案在召回这一重要环节中如何与临床恰当地沟通急临床所急领导者如何全局规划及时调度配送新的无菌物品尤为重要在保障无菌物品质量的前提下既要及时满足临床需求又要注重建立被信任的关系整个事件从发现分析查找原因至处理结束历时1h未造成不良后果做为不良事件我科室进行了持续跟踪质量不断改进方法在一个月后将此事件安全关闭4小结这一事件给我们带来了很多思考消毒供应中心的工作程序环环相扣循环上升可因细小环节影响终末质量由于处理突发的不良事件反应速度快考虑问题全面团队合作确保召回及时准确消毒5供应中心的护士不仅会使用仪器设备也应掌握其运行原理维护保养监测管理等应改变传统观念不再依赖工程师的例行检查将仪器设备管理作为工作常规在每个工作环节的质量检查中不再是重复的机械劳动应运用评判性思维来发现问题分析问题解决问题在行业标准颁布以来消毒供应中心护理队伍向专科化发展现代化发展需要与其规模投资现代化设备的发展步伐相一致才能保证现代化消毒供应中心成本与效益的性价比参考文献1史巧云郭彦萍张亚莉长龙清洗机清洗介质适用性研究J护理学杂志201126411122张秀梅尹秀峰刘枝莲消毒供应中心规范手术器械消毒供应的问题与探讨J实用医技杂志20121933203213刘晓红李玉玲沈常霞等自动清洗消毒机的管理J现代医院20111131301314陈琼芳麦惠雪钟玉婵等外来骨科医疗器械清洗灭菌全程质量管理的实施2012261A7678收稿日期20131027本文编辑冯晓倩