淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表

编号： 淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表 申 请 人 填 写 部 分 姓名 性别 单位 照 片 （一寸） 身份证号码 联系电话 选择 申请 病种 (在□中打“√”即可) □ 合并感染  □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 糖尿病 □ 并发肾脏疾病 高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 □ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发神经疾病 □ 慢性肾功能衰竭 □ 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 □ 再生障碍性贫血 □ 尿毒症门诊透析 □ 白细胞减少症 □ 脏器官移植抗排异治疗 □ 骨髓增生异常综合征 □ 类风湿病（活动期） □ 血小板减少性