科室医疗质量与安全管理工作计划.docx

科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84% 入出院诊断符合率 （高于近三年平均值） 病床使用率 ≥93% 医院感染率 ≤10% 手卫生检查合格率 100% 医院感染漏报率 0 传染病漏报率 0 药品费用比率 （根据医院要求定） 住院抗菌药物使用率 （根据医院要求定） 门诊处方抗菌药物使用比率 （根据医院要求定） 国家基本药物使用金额比率 （根据医院要求定） 成份输血率 100% 输血病程书写合格率 100% 终末病历甲级率 95% 环节病历甲级率 ≥95% 丙级病历率 0% 门诊处方书写合格率 ≥95% 门诊病历书写合格率 ≥90% 三基考试合格率 100% 出院病人满意度 ≥95% 技术操作规范合格率 100% 医疗差错/事故/意外发生率 ≤0.1% 设备运行完好率 100% 抢救物品完好率 100% 住院患者压疮发生数（可避免） 0 医院内跌倒/坠床发生数 0 因用药错误导致患者死亡数 0 疑难、危重病例讨论率 100% （以下为手术科室部分） 非计划二次手术发生率 ≤% 手术安全核查率 100% 无菌切口感染率 0 术后并发症发生率（可避免） 0 手术过程中异物遗留数 0 深静脉血栓发生数（可避免） 0 患者走失数 0 运送患者发生意外数 0 产伤发生数（产科） 0 ……（其他专科质量指标） （2）麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4.7.8.4款及第七章第二节制定，包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等；麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。 （3）重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9.2.1及4.9.5.2款要求设定，包括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。 （4）急诊科参照《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8.6.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。 （5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。 4、临床路径与单病种管理（临床科室） （包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等） 5、医疗核心制度的培训、落实 （含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗台账的书写管理等） 6、具体措施及工作重点 ①科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责 ②科室质量与安全管理培训的计划和安排 ③科室对质量与安全管理不到位问题的处理 ④…… 附件：《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》 XXXX年X月X日 科室医疗质量与安全管理组织机构及职责 一、 科室医疗质量与安全管理小组成员 组长：（科主任） 副组长：（科副主任、护士长） 成员：（质控医师、质控护士） 二、质量与安全管理小组下设管理小组 1、病案质量管理小组 组长： 成员：（要求医生护士都要有） 2、临床路径管理小组 组长： 成员：（要求医生护士都要有） 个案管理员： 3、单病种管理小组 组长： 成员：（要求医生护士都要有） 个案管理员： 4、抗菌药物临床应用管理小组 组长： 组员：（要求医生护士都要有） 个案管理员： 三、科室质量与安全管理小组成员工作职责： 1、在院长、分管副院长、医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、主管部门的领导下开展科室质量与安全管理工作。 2、按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展各项诊疗工作。 3、科主任是科室医疗质量与安全管理小组组长，为科室医疗质量与安全管理工作