麻醉质量与安全管理工作职责.docx

麻醉质量安全管理工作职责一科室质量控制小组管理职能在医院医疗质量管理委员会的领导下院质量控制办公室指导下对本科室医疗质量进行常规检查分析汇总整改科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势制定及修订本科室质量管理目标疾病诊疗常规药物使用规范等并组织实施检查本科室质量管理中的薄弱环节不安全因素包括科室诊疗常规操作规范医院规章制度核心制度落实情况病案质量管理各级人员岗位职责的落实情况等责任落实到人依据检查情况提出缺陷改进措施并监督整改措施的落实将质量目标管理考评结果作为年终评比的依据收集与本科室有关的医疗质量问题每季度至少召开一次科室质控小组会议讨论内容写入科室质控小组活动记录本内容包括分析探讨科内医疗质量状况存在的问题及改进措施定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理工作控制的意见和建议按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议反映问题提出整改措施二诊疗小组质量管理职能在科室医疗质量控制小组的领导下负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节不安全因素开展监督检查负责对各项诊疗操作常规病案质量医疗核心制度医院规章制度等的落实进行检查并监督具体整改措施的落实定期召开诊疗小组质量控制会议讨论本组存在的问题落实科室质量控制小组提出的各项改进措施并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议三每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求遵循各项医疗核心制度落实各项法律法规和规章制度确保医疗质量控制制度及措施的正确实施麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平进一步提高医疗质量保证医疗安全和患者安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故按照我院医疗质量管理的相关文件精神结合我科实际情况制定科室质量与安全管理制度及工作职责一组织机构一成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案完成各项医疗指标的控制分析工作诊疗过程中质量问题的发现整改工作组长高宝柱副组长武毅成员邢金城华伟瞿秋二科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作组长邢金城华伟瞿秋成员各医疗小组所有医务人员二医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标规章制度病历书写质量培训与考核医患沟通及知情告知医疗安全和医疗风险监控六个部分一医疗指标麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求麻醉死亡率临床及药物试验医疗器械试验手术麻醉特殊检查特殊治疗履行患者告知率急危重症抢救成功率院内急会诊到位时间分钟甲级病案率药品比例重大医疗过失行为和医疗事故报告率完成指令性任务比例各种神经组滞成功率硬膜外阻滞成功率严重麻醉并发症发生率三级医院年医疗事故发生率非危重病人死亡率术前访视术后随访率椎管内麻醉后头痛发生率三基考核合格率麻醉记录单书写合格率技术操作实施麻醉操作和术中监护合格率硬膜穿破发生率抢救设备完好率消毒灭菌合格率麻醉机性能完好率麻醉效果评级标准二规章制度落实科级质量管理组织建设制度科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议全面评价科室质控工作各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况遵守本科室诊疗操作常规和执行核心制度情况本科室医疗质量隐患分析持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容执行核心制度医务人员应做到熟知核心制度内容按照制度要求规范日常医疗工作首诊负责制及时完成接诊处置及治疗及时完成病历书写需要请相关科室会诊时及时联系会诊根据会诊意见做进一步处置并认真及时记录会诊意见查房制度严格按照制度要求及时查房负责麻醉者在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历各项检查结果详细检查病员了解思想情况确定麻醉方式重大手术与术者一起参加术前讨沦共同制定麻醉方案病例讨论制度复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论共同制订麻醉方案对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计便于做好麻醉前的准备工作会诊制度严格按照我院会诊制度的要求执行急会诊在分钟内到达现场院内普通会诊小时内完成强调履行会诊人员资质会诊申请单书写符合医院要求我院专家到院外会诊邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续危重患者抢救制度严格按照我院相关制度执行强调危重患者抢救一般由科主任或主任副主任医师组织并主持科主任或主任副主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救并及时报告科主任重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门抢救中应遵循诊疗常规医嘱制度并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录建立并严格执行本科室危重患者抢救流程抢救器械及药品完好率值班与交接班制度按照我院相关制度执行杜绝脱岗现象及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况遇有危重症患者的抢救在及时处置的同时通知上级医师每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录病历书写基本规范与管理制度建立科室诊疗小组两级病案质量控制组织严格执行病历环节质量和终末质量检查制度杜绝丙级病历科室病案质量控制小组组长宋铁鹰科室病案质量控制小组成员科主任指定人员科室定期进行病案质量分析将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中临床用血审核制度执行临床输血技术规范输血前完善相关检查履行告知义务并签署知情同意书输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字有创诊疗管理及准入制度严格按照医师资质进行相关操作杜绝非法执业现象有创操作要严格遵循诊疗常规实施操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通履行告知医务实施操作严格执行查对制度保证对正确的患者实施正确的操作操作结束后应即时完成相关记录记录内容应符合病历书写规范的要求新技术新项目按照我院规定实施医疗技术准入制度按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度手术分级管理制度关于开展新技术新项目工作的要求实施科室应定期对医师资质医疗技术及手术医师分级进行考核按要求进行诊疗工作查对制度严格执行我院查对制度的具体要求在诊疗各个环节杜绝各类差错麻醉实施前由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名性别年龄病案号手术方式知情同意手术部位麻醉安全检查患者过敏史术前备血等内容手术医师逐一回答同时巡回护士对照病历逐项核对并回答手术开始前由手术医师麻醉医师和巡回护士按上述方式再次核对患者身份手术部位并确认风险预警等内容患者离开手术室前由手术医师麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性动静脉通路引流管患者去向等内容三方核对人确认后签字当核对人为非本院医师时应当由上级医师复核后签字确认手术安全核对必须按照步骤进行核对无误后方可进行下一步操作三病历书写质量病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范医疗机构病历书写规范细则及我院要求重点要求会诊制度体现在及时完成会诊要求会诊申请单书写符合要求会诊结果应在病程中体现麻醉知情同意书授权委托书严格按照告知制度执行麻醉记录有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求运行病历病历书写符合病历书写规范及我院要求重点有运行病历中的相关内容应严格按照时限完成麻醉知情同意授权委托严格按照告知制度执行强调实施麻醉有创操作及特殊治疗时实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书麻醉记录有创操作记录内容符合病历书写规范的要求上级医师查房后及时审核签字按照我院会诊制度及时完成会诊工作四按时组织科室人员参加医院的各项培训工作加强科室内部基本理论基本知识基本技能的培训和考核提高业务水平五强调实施麻醉有创操作或其他特殊治疗前应向患者履行充分告知义务患者签署知情同意书后方可进行实施操作者麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书以杜绝医疗事故减少医疗纠纷保障患者安全和医疗安全六医疗安全及医疗风险监控按照相关制度制定评估范围程序等规范性的流程对实施麻醉的所有患者进行麻醉前后评估并在病历中体现加强麻醉及有创操作并发症的管理措施加强患者身份识别落实患者安全措施杜绝医疗差错告知制度按照我院相关文件规定麻醉有创操作病情变化药物选择等环节按照告知制度的要求实施并在病历中记录重大及特殊病历抢救报告制度危急值报告制度不良事件上报制度按时进行排查及时发现各种不良因素鼓励非惩罚性主动报告制度其他认真执行我院相关制度麻醉包括临床麻醉痛疼治疗及心肺复苏具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作担任麻醉的医师在术前均应访视患者对全身情况进行麻醉前评估风险评估确定麻醉方式开好麻醉前医嘱我院基本上会有手术医生开出术前医嘱并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结术前麻醉医师应认真检查麻醉药品器械是否完备术后应及时清理麻醉器械妥善保管定期检修麻醉药品应当及时补充麻醉医师按计划实施麻醉严格执行技术操作常规和查对制度在麻醉期间要坚守岗位术中密切监测患者的病情变化及时做出判断和处理严格三级医师负责制遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理术中认真填写麻醉记录实习进修人员要在带教医师指导下工作不得独立执业术毕待患者基本恢复后护送患者回病房或麻醉恢复室麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项进入麻醉后恢复室待患者清醒肌力及呼吸恢复的情况可参照苏醒评分必须达到分以上才能离开麻醉后复室如遇到患者苏醒意外延长或呼吸循环等功能不稳定者应当积极查找原因及时处理并考虑转以免延误病情术后小时内要随访患者检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理急诊手术前的准备时间较短但也应当尽可能完善手术前的准备工作术中术后的管理同择期手术麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度如麻醉工作量麻醉效果评定麻醉缺陷发生情况麻醉死亡率及严重并发症发生率等应有记录有突发紧急事件的应急预案为随时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重患者应当从人员值班操作技术急救器械通讯等方面做好准备三科室管理计划及措施认真完成医院的各项医疗任务指标每年度制定科室年度质控计划并按时完成质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题并提出改进措施对全科人员经常进行质量教育牢固树立质量意识把医疗质量作为重点内容来分析和讲评努力促进医疗质量的不断提高对全体人员进行认真考核根据落实情况予以奖惩麻醉科质量与安全评价评价项目评价标准评价结果核心制度医院核心制度执行良好评价项目评价标准评价结果术前访视及病情评估和麻醉计划术前访视病人及时体检细心记录准确能正确对病人评估制定麻醉计划做好麻醉前准备会诊急救制度参加临床插管抢救分钟内到位急会诊在分钟内到位平会诊在小时内到位手术安全严格执行手术安全核查制度手术风险评估制度做到三步安全核查正确记录并签字发现差错及时登记杜绝医疗事故的发生医疗沟通工作主动与临床科室沟通岗位责任麻醉期间不得擅自离开岗位应严密观察病情做好麻醉记录手术监护配合医师顺利完成手术如病情突变应及时做出判断并向上级医师或科主任报告同时告知术者值班制度值班人员坚守岗位不得擅离职守完成班内所有工作并做好相关记录评价项目评价标准评价结果术后随访术后随访在小时完成有麻醉并发症及时随访和处理在麻醉单上有记录镇痛泵的使用管理到位疑难危重病例讨论对高风险择期手术新开展的手术或麻醉方法应及时组织讨论并有讨论记录讨论记录应符合规范麻醉记录麻醉记录单记录全面准确清晰不得有涂改麻醉谈话择期手术术前一天完成与患者谈话内容全面麻醉同意书记录完整有病人或和病人近亲属签字药品管理麻醉及抢救药品实行专人管理严格执行相关制度无过期仪器使用保养工作按要求做好仪器使用维护和保养并有记录培训科室组织培训与考核