手外伤康复

手外伤康复定义手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上针对手功能障碍的各种因素例如瘢痕挛缩粘连肿胀关节僵硬肌肉萎缩感觉丧失或异常等采用相应的物理治疗运动疗法作业疗法以及手夹板辅助器具等手段使伤手恢复最大程度的功能以适应每日日常生活活动和工作学习分类手外伤常为复合性损伤涉及手部皮肤皮下组织肌肉肌腱骨关节神经血管等通常分为骨折肌腱损伤周围神经损伤烧伤断指再植等临床表现开放性损伤此类损伤常合并出血疼痛肿胀畸形和或功能障碍闭合性损伤闭合性损伤由于皮肤完整而皮下组织在损伤后严重肿胀容易导致皮肤将肿胀的软组织紧紧地勒住使得局部的血液循环障碍部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死临床处理原则一手外伤可能有其他重要脏器的损伤应首先抢救患者的生命但同时要注意手外伤的处理二必须对伤员进行全面的病史分析认真检查伤情确定治疗方案三消灭创面防治感染修复重要的组织保留手指的适当长度早期活动伤手和在劳动中逐步使用伤手是恢复伤手功能的关键根据损伤组织的不同具体如下甲下血肿指端受挤压伤后组织内出血积聚于甲下时称甲下血肿甲下血肿往往合并末节指骨骨折手指末端肿胀疼痛剧烈甚至影响睡眠甲下积血需及时清除以防日后发炎若指甲即将脱落则可予以拔除手部皮肤损伤手外伤时最常见的损伤皮肤损伤的类型很多短而浅的皮肤伤口只要清洗后用红汞或碘酒消毒后包扎即可其他伤口均需去医院进行彻底清创和覆盖创面以争取伤口早日愈合术后用消毒纱布分指包扎伤口以利手指活动植皮的伤口需将伤指及腕部固定周术后抬高患肢以减少手部肿胀术后天拆线早期活动伤指及健指手部肌腱损伤手肌腱伤断后手指即不能伸直屈肌腱伤断后手指即不能屈曲多根屈肌腱伤断后手指不能握拳肌腱伤断后一般都需缝接可在伤后清创时立即缝接但有时伤口污染严重时可先将皮肤伤口缝好待伤口愈合个月后再作缝接有些肌腱缺损或屈肌腱伤断部位在手指时需要行肌腱移植即将他处的肌腱例如掌长肌腱或趾伸肌腱取下一段分别与伤断的肌腱缝接肌腱缝接后需将手指和腕关节固定一般说来屈肌腱伤断缝接后固定在屈曲位伸肌腱伤断缝接后固定在伸直位固定时间需三周到时拆除固定自行屈伸手指以锻炼手指的功能再过一周后可增加被动运动但动作要轻柔以免拉断修复好的肌腱手部骨和关节损伤手部的骨折和脱位非常多见受伤后如果处理不当对手的功能将产生严重影响甚至残废手部的骨折或脱位常同时有数根骨头折断或伴有其他组织的损伤因此在处理骨折或脱位的同时必须处理好其他组织的损伤开放性骨折必须在彻底清创后缝合伤口改变成为闭合性骨拆并争取不使伤口感染对于骨折或脱位的处理首先要求准确复位力求完全解剖复位避免有角度旋转成重迭等畸形闭合性骨折应多采用闭合复位开放性骨折应多采用细不锈钢针内固定以利早期活动患指骨折或脱位整复后必须将手固定于功能位置这种位置可使有关肌肉力量处于平衡状态有利于骨折的复位和固定万一发生运动障碍时仍能保留手的一定功能手部骨折愈合较快一般说来掌骨固定周指骨固定周关节脱位固定周即可去除外固定开始功能训练手指截断伤手指截断伤严重的手外伤有的手指已经截断有的虽未完全断离但远侧断段已失去存活条件如何处理这种复杂的伤情应根据具体情况而定有些截断的手指能够再接的应当努力争取接起来不能再接的断指必须将残端妥善处理否则将因残端发生疼痛或残指过短而影响手的功能常见康复问题一运动障碍手外伤后可出现各种并发症如水肿粘连瘢痕挛缩慢性疼痛肩手综合症等导致肌肉萎缩无力关节僵硬运动功能障碍二感觉障碍部分伤及周围神经出现感知功能障碍三心理障碍患者有自卑感感到不能适应社会四日常生活活动能力降低运动感觉心理障碍均导致日常生活活动能力降低五职业能力和社会生活能力下降康复评定拾物试验实体觉把十种常用物品放于患者面前令其闭眼把它们逐一放入另一器皿中并且辨别其种类及名称该测试的原理是手的感觉是功能性的只有当手能够辨别不同质地形状大小的物体并且中枢神经亦能正确地理解这些触觉信息时此感觉才是功能性的该测试是计时的上肢功能定量测试将与日常生活活动有关的上肢动作分成几个特殊部分抓握前臂旋转肘部屈伸肩部上提该测试是计时的表上肢功能定量测试目的方法检查抓握功能拿起块不同大小木块从栓上拿起块不同大小垫圈拿起一个球拿起个不同大小玻璃珠检查上肢功能及协调性把一个小垫圈套在钉子上把熨斗放在架子上把壶里的水倒进一个杯子里再把杯里的水倒进另一个杯子里把手依次放在前额头顶后脑勺嘴上然后写姓名康复分期及适应证期伤后或术后周内损伤部位充血水肿坏死细胞脱落纤维细胞胶原细胞增多康复目的消炎消肿镇痛促进损伤愈合可行理疗功能位固定轻柔的主动和辅助主动活动等注意严重损伤神经和肌腱修复术后周急性关节炎不稳定性骨折术后需严格制动者运动疗法禁忌期伤后或术后周胶原增加组织抗张力开始恢复肌腱和骨折逐步牢固易发生粘连康复目的预防粘连提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性改善感觉功能应尽早活动并进行感觉再训练因组织还未恢复正常的强度不宜抗阻活动期伤后或术后周伤口愈合成熟胶原纤维逐渐增多表层瘢痕与深层粘连纤维组织增多康复目标减少纤维组织的影响增加关节活动范围肌力手的灵敏性和协调性可循序渐进地进行抗阻活动继续进行感觉再训练期伤后或术后周后大部分功能已恢复组织炎症反应基本消退神经损伤初步恢复康复目标矫正畸形恢复手功能提高生活质量可考虑重建或二期修补术如恢复效果良好可进入功能训练和职能训练康复治疗治疗原理消炎消肿镇痛促进创面愈合早期应用超短波微波红外线紫外线等可改善局部血液和淋巴循环增强细胞膜通透性提高组织再生能力预防粘连软化瘢痕早期瘢痕组织是由未成熟的新陈代谢非常活跃的胶原组织组成有蠕变的特性可对外部应力产生反应在持续应力下瘢痕组织能够顺着应力的方向松弛变软延伸胶原可重新排列早期用压力疗法按摩等直接给予皮肤瘢痕以持续的压力限制水肿降低局部血供抑制胶原蛋白的增加促使其更有序和有方向的重新排列深度压力可移动肌腱周围的胶原蛋白后期可用运动疗法帮助肌腱滑动应用被动伸展运动或手夹板提供温和而持续牵拉使关节周围的肌腱韧带关节囊粘连带被拉长并重新排列瘢痕松弛并辅以中频电超声波蜡疗等可软化瘢痕松解粘连增加运动功能通过各种运动改善肌力增加关节活动范围增强运动的协调性改善机体对运动的耐力增加生活适应力通过作业活动增强手的灵活性手眼的协调性对动作的控制能力和工作耐力提高感知功能改善情绪调整心理状态掌握一种生活和工作技能恢复感觉功能感觉再训练是大脑对感觉的再学习再认识过程通过注意生物反馈综合训练和回忆提高感觉功能适用于缺乏保护觉和辨别觉的患者脱敏治疗是一种进行性的训练可使神经瘤上的皮肤及神经瘤重新适应机械刺激康复治疗方法手外伤时常用的功能康复疗法很多现将较主要疗法分述如下httpbaikebaiducomview190106htm运动疗法运动疗法是利用功能锻炼通过促进功能恢复或功能代偿途径来促进机体康复的方法对手外伤而言基本康复内容包括关节活动度练习肌肉功能练习感觉训练等关节活动度练习关节活动度受限是需要解决的首要问题除了少数因关节端变形或骨融合引起的骨性关节强直需行关节假体置换关节成形等手术矫治外大多数关节活动度障碍是由于关节囊关节韧带挛缩或关节内外瘢痕粘连引起称为纤维性关节挛缩或强直其处理方法通常是关节活动度练习即用主动或被动运动或两者结合的助力运动逐步牵伸挛缩粘连的纤维组织逐步地恢复关节活动范围麻醉后施行手法即一次撕断挛缩或粘连的纤维组织以期迅速恢复关节活动度此法容易损伤已因废用而削弱的骨骼及韧带组织引起骨折韧带撕裂关节软骨损伤或骨化性肌炎等并发症宜避免使用因牢固的关节挛缩及粘连关节活动练习不能收效时行关节松解手术术后早期开始关节活动度练习连续被动运动主要用于防治制动引起的关节挛缩以及用于关节内损伤或炎症引起的关节粘连促进关节软骨韧带和肌腱的修复并可促进消肿关节活动幅度运动速度和持续时间可酌情设定一般活动幅度从无痛的活动范围开始酌情逐步扩大运动速度一般选择每分钟个周期早期可更慢运动连续时间每日次或每日次关节功能牵引关节挛缩或粘连已经形成者需通过关节活动度练习逐步牵伸挛缩及粘连的纤维组织来恢复关节活动范围纤维组织是一种粘弹性材料在适度的外力牵伸下发生延长其中大部分为一时性的弹性延长在外力去除后将回缩一小部分为持久性的塑性延长是关节活动度改善的基础纤维组织在牵伸力量较大持续时间较长以及组织温度较高时作牵伸可获得较大的塑性延长故无论用主动被动运动或助力运动进行关节活动度练习均需要用一定的力量持续较长时间或多次反复进行可获较好效果在热疗后或温水浴中进行也可获较好效果但是用力过大引起明显疼痛提示有组织损伤可能引起修复反应增加瘢痕形成同时疼痛引起保护性肌痉挛保护纤维组织免受牵伸治疗反而不能起效故操作时用力程度应考虑患者局部感觉以有一定的紧张酸胀感觉不引起明显疼痛及肌痉挛为宜关节活动度练习时依每一关节所有受限的活动方向依次进行主动助力或被动运动可由治疗师或患者的健肢进行被动运动或施加助力肌肉功能训练除肌肉直接受损或其神经支配受损外创伤后制动及邻近关节停止运动可迅速引起废用性肌萎缩肢体制动时肌肉停止收缩反射引起的肌收缩大大减少神经的向心及远心动相应减少神经轴索流减慢都可影响肌肉代谢引起肌肉萎缩早期预防萎缩特别重要肌肉废用性萎缩一般是可逆的但长期严重的肌萎缩时肌肉有变性最后肌肉纤维化不可逆转特别在正中神经及尺神经损伤后手内部肌通常不能恢复成为当今的难题肌肉收缩通常分等张收缩和等长收缩两种方式用来防治肌肉萎缩近年来又有利用专门器械进行的等速练习等张练习用等张收缩的方式进行练习称等张练习肌肉收缩时克服阻力进行自由的缩短带动关节远端肢体作大幅度运动此时肌肉内张力取决于所受外加阻力的大小在收缩过程中大致恒定故称等张收缩由于伴有大幅度关节运动故又称动力性练习阻力增大时可以募集更多运动单元投入工作产生更大的张力这种大阻力的练习迅速引起肌肉疲劳但可取得较好的增强肌力及增加肌肉体积的效果等长练习用等长收缩的方式进行肌肉练习称等长练习由于不引起明显的关节运动故也称静力性练习等长练习操作方便可在肢体被固定关节活动度严重受限或存在关节伤病不宜进行关节运动时进行以及时防治肌肉萎缩使用广泛其缺点是被认为主要增加静态肌力对改善肌肉运动的精确性和协调性无明显帮助同时可能有角度特异性即只对增强练习角度附近度度范围的肌力有效等速练习用专门的等速练习器进行运动时肢休推动练习器的杠杆绕与关节运动轴心相一致的机械轴心运动此机械轴的旋转速度预先设定设定后不能被超过肢体起动达到设定速度后运动只能以等速进行故称等速运动肌肉收缩所产生的运动力矩同仪器产生同样大小的阻力矩加以抗衡等带练习属动力性练习其主要特点是由仪器产生的阻力子随时随地与肌肉力量相匹配使整个运动幅度中的每一个段落都能承受预期的适宜阻力以达到较理想的磨练效果一般仪器适用于往复运动可同时对一组拮抗肌进行训练使其平衡发展此外肌肉疲劳致肌力下降时阻力也随之下降肌肉停止收缩时阻力即消失不易引起肌肉过度疲劳或拉伤故较安全当设定的运动速度较低时如为每秒度度最大收缩产生的肌肉力矩较大有利于发展肌力设定的运动速度较高时如为每秒度度产生较低的力矩但可多次重复进行有利于增强肌肉耐力手内肌肌力练习适用器械及抗阻练习方法很少范振华教授设计一组皮球及橡皮筋网练习方法可对指屈伸肌进行训练也可对所有手内部肌进行训练练习时应按肌力练习的原则尽量用力捏皮球或挑动橡皮筋网维持数秒然后放松要求肌肉经次收缩即感到肌肉疲劳时为完成一次练习各种动作依次进行每日练习次作业治疗是将脑力和体力综合运用于日常生活活动游戏运动和手工艺等活动中针对手功能障碍进行治疗方法大致分为生活自理能力创造价值的职业工作能力和消遣娱乐活动的能力作业疗法主要进行下列素质的训练运动技能素质肌力耐力关节活动范围调节肌张力改善运动的协调性和稳定性学习粗大动作及精细动作技巧感觉技能素质进行视觉听觉触觉本体感觉实体觉平衡觉训练智能素质包括理解力记忆力集中注意力判断能力推理能力创造力想象力组织安排能力等心理素质包括独立不依赖积极性和主动性顺应性现实性自制力及自尊心社交素质有集体精神合群性合作共事精神等感觉训练对感觉减退的患者一般认为有可能通过系统的感觉训练促进其恢复感觉训练可结合于运动疗法或作业疗法中进行方法举例如下令患者闭眼治疗师用不同硬度的物件触压患手令患者感知然后睁眼核对之反复进行多次感觉有进步时减轻触压力度用盛有冰水或温水的试管接触皮肤令区分之感觉有进步时缩小试管内与皮肤温度差的