补充医疗保险的知识

补充医疗保险 概述 　　补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/152954.htm" \t "_blank" 企业补充医疗保险、 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/564879.htm" \t "_blank" 商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 　　与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。 　　基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。 企业补充医疗保险 　　企业补充医疗保险是企业在参加城镇 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/191217.htm" \t "_blank" 基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。 形式 　　（1）商业医疗保险机构举办；（2） HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/1253135.htm" \t "_blank" 社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。 相关规定 　　我国 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/949880.htm" \t "_blank" 医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/564934.htm" \t "_blank" 补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。具体规定是： 　　按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。补充医疗保险 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/14804.htm" \t "_blank" 基金，用于企业按规定参加当地基本医疗保险，对 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/2487647.htm" \t "_blank" 城镇职工 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/138010.htm" \t "_blank" 基本医疗保险制度支付的待遇以外，由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医疗费负担。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。 商业医疗保险 概述 　　商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。 　　我国 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/43802.htm" \t "_blank" 医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。项医改确定，单位为职工交纳其工资总额的6%作为统筹基金，职工看病所需费用超过本地年平均工资的10%的，统筹资金开始为职工支付费用，但最高支付限额控制在本地职工年平均工资的四倍左右。 种类 　　普通医疗保险 　　该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 　　意外伤害医疗保险 　　该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。 　　住院医疗保险 　　该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。 　　手术医疗保险 　　该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。 　　特种疾病保险 　　该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。 主要问题及原因 　　目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。 　　虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致： 　　一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。 　　二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。 社会互助 概述 　　社会互助是指在政府鼓励和支持下，社会团体和社会成员自愿组织和参与的扶弱济困活动。社会互助包括两个方面：1.为受助者提供资金的社会互助。包括社会（国内）捐赠、海外捐赠、互助基金和义演义赛义卖，等等。2.为受助者提供服务的社会互助。包括邻里互助、团体互助和慈善事业，等等。 　　社会互助具有自愿和非营利的特征，其资金主要来源于社会捐赠和成员自愿交费，政府往往从税收等方面给予支持。社会互助主要形式包括：工会、妇联等群众团体组织的群众性互助互济；民间公益事业团体组织的慈善救助；城乡居民自发组成的各种形式的互助组织等。 特点 　　社会互助包括以下的特点： 　　1、相互认同和相互依存 　　社会互助是人类社会赖以生存的最基本的观念和行为之一。从原始人群开始，人类就过着群体生活， HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/169008.htm" \t "_blank" 有福同享，有难同当，这种生活方式使个人产生了对群体的认同感；人类社会的共同利益又进一步使人与人之间必须构成这种以积极的互动关系为经纬的社会支持网络，于是便又产生了相互依存感。 　　2、行为规范和价值准则 　　为了维护整体的利益，每一个社会成员都不得为所欲为，他们都必须学会妥协、学会让步、学会约束自己，克制自己的欲望。约定俗成，就产生了每一个社会成员都必须信奉和遵守的行为规范和价值准则。只有这样，人类社会才具有凝聚力，才能成其为一个整体。 　　3、利他主义和功利主义的社会互助 　　由此，形成了两个层次的社会互助：一是从人类最为朴素的情感出发纯粹利他主义的相互支持，二是从功利主义的理性出发的相互依存。从一部人类社会的发展历史看，第一层次的社会互助是贯穿始终的，只要有人类社会，就得有这种相互支持；第二层次的社会互助从原始社会末期人类社会有了剩余产品之后就渐渐突出了。 　　到阶级社会出现，有了不平等的阶级， HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/1062746.htm" \t "_blank" 阶级矛盾和阶级斗争，从理性出发相互依存就显得极为重要，甚至成为国家的一个重要的职责。这种现象可能要一直延续下去，直到阶级消灭。而在当代，这两个层次的社会互助交织在一起，成为现代社会的社会支持网络的一个特征，也是建立社会保障制度的基本立足点。 　　4、返朴归真 　　我们现在要回到社会互助的本来意义上来理解上述界定：我们极力提倡的是第一层次的社会互助，因为这是我们民族古老的传统；但也不反对第二层次的社会互助，因为作为政府提倡社会互助，本来就有其功利主义或实用主义的一面。 社区医疗保险 　　社区医疗保险属于城镇居民医保，也就是针对 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/544508.htm" \t "_blank" 城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。 基本知识 　　起付标准最低为250元 　　起付标准为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。 　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 　　1．城镇非从业居民 　　社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。 　　2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。 　　两种门诊大病费用可报销 　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。 　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。 不能报销的七种情形 　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用； 　　2.自杀、自残的（精神病）除外； 　　3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/63677.htm" \t "_blank" 治安管理处罚法》所致伤病的； 　　4.交通事故、意外伤害、医疗事故等； 　　5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的； 　　6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的； 　　7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 参保流程 　　以 HYPERLINK "http://baike.baidu.com/view/55207.htm" \t "_blank" 西安市为例 　　城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。 　　西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准