儿科学笔记

儿科学笔记生长发育小儿生长发育遵循一定的规律神经系统发育是先快后慢生殖系统是先慢后快体重是衡量生长发育营养状况的灵敏指标体重的几个值出生个月岁岁及三个公式月内出生体重月龄月月龄青春前期体重年龄或身长是反映骨骼发育的重要指标身长的三个值出生岁岁和一个公式青春前期身高年龄小儿头围的正常值测量及临床意义出生岁岁前囟出生时两边中点连线个月闭合临床意义出生胸围约岁时与头围相等约岁腕部骨化中心数目约为岁数加岁出齐共个乳牙个月萌出岁出齐共个岁内计算方法为月龄减个运动功能发育的规律儿童保健我国岁内小儿需完成的基础计划免疫包括卡介苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百日咳白喉破伤风混合疫苗麻疹疫苗疫苗初种时间是出生时卡介苗乙肝疫苗个月脊髓灰质炎疫苗个月百白破混合疫苗个月麻疹疫苗新生儿与新生儿疾病疫苗初种时间是出生时卡介苗乙肝疫苗个月脊髓灰质炎疫苗个月百白破混合疫苗个月麻疹疫苗血钙稍低于正常钙磷乘积低于是佝偻病激期血生化特点线检查干骺端临时钙化带消失呈毛刷状杯口样改变骺软骨明显增宽是佝偻病激期线片特点反复低钙惊厥先给予静脉补钙症状控制后再按维生素缺乏性佝偻病补充维生素惊厥发作时首先控制惊厥预防维生素缺乏性佝偻病应在生后周开始给予生理量维生素维生素缺乏性手足搐搦症和佝偻病的发病机制与甲状旁腺反应有关前者迟钝后者正常对发生惊厥患儿首先要控制惊厥有佝偻病体征惊厥缓解后无神经系统体征无高热应考虑为低钙惊厥经维生素治疗的佝偻病使钙沉积于骨骼而肠道吸收钙相对不足可发生低血钙惊厥佝偻病骨骼改变胸廓改变见于岁左右小儿颅骨软化见于个月小儿方颅见于个月小儿下肢畸形见于岁左右站立行走的小儿患儿有佝偻病体征并且血钙明显降低故应考虑为低钙惊厥个月在高热惊厥发生年龄段但发作前均有发热发作多在发热初起体温上升时冬季出生日照不足未及时添加辅食说明存在维生素不足个月烦躁夜间哭闹不安多汗是佝偻病初期特点维生素缺乏性佝偻病的骨骼改变往往在生长最快的部位最明显不同年龄有不同表现营养不良患儿并发维生素缺乏以维生素缺乏常见泪少毕脱斑是其眼部表现营养不良患儿易并发自发性低血糖面色苍白神志不清体温不升呼吸暂停是低血糖表现一旦发生低血糖应首先根据血糖值静注高渗葡萄糖使血糖上升有骨骼和血生化改变属于佝偻病激期营养不良的分度本患儿体重低于正常体重的之间腹部皮下脂肪属中度营养不良有骨骼和血生化改变属于佝偻病激期新生儿与新生儿疾病新生儿寒冷损伤综合征常见病因是受寒感染早产和窒息硬肿冷是临床特征正确复温是治疗的关键阿普加评分是临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法正确有效的复苏是抢救新生儿窒息的关键新生儿败血症的感染途径产后感染多见病原我国葡萄球菌最多见及临床表现新生儿败血症床表现不典型症状无特异性血培养阴性不能排除败血症诊断需结合病史临床表现实验室检查综合判断抗生素治疗最关键胆红素脑病的表现新生儿溶血病治疗的重点新生儿溶血病的临床表现黄疸贫血肝脾大胆红素脑病溶血病出现早程度重血型特异性抗体检查是确诊本病的依据胆红素脑病早期表现为嗜睡喂养困难肌张力低拥抱反射减弱以后出现凝视肌张力增高角弓反张前囟隆起惊厥发热本患儿血清总胆红素达正常高限值结合胆红素大于属于病理性黄疽应予治疗光照治疗是降低胆红素的常用方法本患儿无换血指征苦笑面容是新生儿破伤风的表现出生小时内出现皮肤黄染总胆红素明显升高系病理性黄疽血型母子或型最易发生溶血病拒乳少哭体温异常面色灰黄疸加重脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现子型血不发生溶血病生后有窒息以后惊厥诊断为新生儿缺氧缺血性脑病止惊首选苯巴比妥钠负荷量是分钟内静脉滴入生后评分属重度窒息昏迷反射消失肌张力低下瞳孔固定心动过缓呼吸不规则或暂停是重度脑病表现足月儿生后第小时内呼吸频率是次分小时后降至次分淡漠嗜睡惊厥肌阵挛瞳孔缩小是中度脑病的表现前项是轻度脑病表现遗传性疾病尿有机酸分析为本病提供生化诊断依据同时也可鉴别其他可能的氨基酸有机酸代谢异常尿三氯化铁试验一般用于较大儿童的筛查疑为苯丙酮尿症的儿童初筛应做尿三氯化铁试验三体综合征的特殊面容本病确诊依靠染色体检查免疫变态反应结缔组织病小儿免疫系统成熟小儿尤其婴幼儿处于生理性免疫低下状态免疫球蛋白分五类能通过胎盘补体于生后个月达成人水平婴幼儿哮喘岁以上儿童哮喘咳嗽变异性哮喘的诊断标准及评分方法是重点哮喘的治疗原则是去除病因控制发作和预防复发目前认为拟肾上腺素类药物吸入是首选的药物治疗方法用量少起效快副作用少常用沙丁胺醇肾上腺皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物但长期应用副作用多尽可能用吸入疗法预防哮喘的方法激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解应连续维持吸入至少个月至年或更长的时间急性风湿热岁多见认为与组乙型溶血型链球菌感染后的变态反映和自身免疫有关急性风湿热的主要表现心脏炎多发性游走性关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节关节炎为游走性和多发性主要累及大关节以疼痛和功能障碍为主不留畸形儿童风湿热常侵犯心脏年龄越小心脏受累机会越多多次反复发作心内膜炎可使瓣膜变形形成慢性风湿性心脏瓣膜病多见于二尖瓣其次为主动脉瓣风湿性舞蹈病可以单独存在或与其他症状并存风湿热的治疗抗风湿药物以水杨酸盐或肾上腺皮质激素为主适应证及用法过敏性紫癜的临床表现皮肤紫癜消化道症状关节疼痛或肿胀肾脏症状等风湿热的主要表现包括心脏炎游走性多发性关节炎舞蹈病皮下结节环形红斑小儿血清补体浓度在生后个月达成人水平下肢对称性出血点腹痛是过敏性紫癜的临床表现同时有血尿故考虑为过敏性紫癜肾炎咳嗽持续大于个月长期抗生素治疗无效支气管扩张剂可使咳嗽缓解符合咳嗽变异性哮喘的诊断标准支气管扩张剂有效是诊断本病的基本条件对患过风湿热的小儿应选长效青霉素进行继发性预防女孩岁母有哮喘史患儿幼时对花粉过敏反复发作喘息次以上昨又突然发作喘息查两肺满布哮鸣音皮下注射肾上腺素后哮鸣音明显减少患儿哮喘诊断的评分是分分分分分答案试题点评母有哮喘史分幼时对花粉过敏分反复发作喘息大于次分突然发作喘息分两肺满布哮鸣音分皮下注射肾上腺素后哮鸣音明显减少分对长期反复咳嗽抗生素治疗无效者要考虑咳嗽变异性哮喘的可能胸片可表现肺过度充气透明度增高同时可除外气管异物以做鉴别拟肾上腺素药物吸入是哮喘治疗的首选哮喘持续状态的处理氨茶碱比索洛尔地塞米松异丙肾上腺素为支气管扩张剂或肾上腺皮质激素可缓解支气管平滑肌痉挛减轻气道水肿碳酸氢钠为常用碱性药物与氢离子结合生成的二氧化碳必须从肺内排出哮喘是肺通气功能障碍二氧化碳不能有效排出可发生呼吸性酸中毒应用碳酸氢钠会加重哮喘及酸中毒感染性疾病麻疹前驱期表现特别是斑是早期诊断关键典型的为烧天出天退天留有脱屑及色素沉着接触麻疹天内肌注免疫球蛋白可预防发病隔离期一般出疹后天合并肺炎者出疹后天风疹出疹期耳后枕部颈后淋巴结肿大伴触痛皮疹在淋巴结肿大后小时出现小时出全一般天少有脱皮较麻疹全身症状轻隔离期出疹后天幼儿急疹病原为人类疱疹病毒型突然起病发热天热退疹出水痘在同一部位丘疹水痘结痂同时存在向心性分布猩红热主要致病菌是族乙型溶血性链球菌发热后第天全身皮肤弥漫充血发红基础上存在密集均匀的红色小丘疹小时布满全身皱褶处密集疹退脱皮无色素沉着中毒型细菌性痢疾病原福氏志贺菌多见有时在出现肠道症状或腹泻之前先出现休克或脑病表现怀疑中毒痢尚未排便可用冷盐水灌肠取粪便检查脊髓灰质炎于体温下降时出现非对称性弛缓性瘫痪逐渐加重热退瘫痪停止发展无感觉障碍乙脑是病毒性脑炎中最重且预后差的一种乙脑病毒系虫媒病毒猩红热皮疹在腋窝腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集可有皮下出血点形成紫红色线条即帕氏线热退疹出是幼儿急疹特点儿童夏季突然发病抽搐休克表现应首先考虑中毒性细菌性痢疾对疑似病例可用冷盐水灌肠取便化验稽留热神萎肝脾大相对缓脉嗜酸性粒细胞消失是伤寒较典型的表现夏季发病发热有明显的神经系统症状和体征脑脊液细胞数轻度升高应诊断为乙脑血培养是确诊伤寒的依据流脑是化脑的一种皮肤出血点淤斑是特征性表现结核病试验为强阳性硬结直径表示体内有活动性结核患粟粒型肺结核时机体免疫功能受抑制结核菌素试验可为假阴性消化系统疾病腹泻病是多病原多因素引起的包括易感因素感染及非感染因素主要表现为大便次数增多和性状改变轻症腹泻多有饮食和肠道外感染引起重症多由肠道内感染引起婴儿腹泻大部分由病毒感染引起主要病原体为轮状病毒症状腹泻是由于发热和病原体的毒素作用而引起重症腹泻除较重的胃肠道症状外还有明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状脱水程度根据前囟眼窝皮肤弹性循环情况和尿量等临床表现综合分析判断分轻中重度脱水重度脱水有外周循环衰竭脱水性质根据血钠水平分等渗低渗高渗性脱水前者多见代谢性酸中毒的临床表现新生儿和小婴儿呼吸功能较差酸中毒时呼吸改变常不典型往往仅有精神萎靡拒食面色苍白等症状轻中度不需要另外给碱性液体给予第一阶段补液后可纠正重度酸中毒根据临床症状结合血气给予碱性液纠正当血清钾低于时出现低钾症状主要是神经肌肉症状心血管症状肾脏症状应注意血钾值心电图改变补钾的原则见尿补钾补钾的速度每天总量输入时间大于小时浓度小于随脱水酸中毒纠正出现低钾低钙的原因见痉补钙镁口服补液盐的适应证方法组成不同性质脱水所需液体的张力等渗性张含钠液低渗性含钠液高渗性含钠液第天补液总量轻度中度重度共包括三部分重度脱水第一天补液首先张含钠液总量不超过分钟输入然后积累损失量小时内补完速度生理需要量和异常损失于小时补完速度第二天要重新制定补液计划几种常见肠炎的特点生理性腹泻的特点侵袭性肠炎与菌痢鉴别主要靠大便培养和细菌血清学和毒性检测腹泻的治疗原则饮食治疗的应用抗生素应用的适应证微生态疗法应用常用溶液的种类成分张力混合液的配制如液为份盐水份葡萄糖份碳酸氢钠尿少前囟眼窝明显凹陷是脱水表现皮肤花纹肢冷脉弱是外周循环衰竭表现故为重度脱水呼吸深长精神萎靡是酸中毒表现重度脱水失水量占体重的以上有脱水表现而无周围循环衰竭表现故为中度脱水血钠正常故为等渗性脱水等渗性脱水给予张含钠液体补充生理需要量给予张液体中度脱水指失水量占体重的等渗性脱水指血清钠在正常范围内呼吸系统疾病小儿时期易患呼吸系统疾病与小儿呼吸系统解剖生理特点密切相关上感主要由病毒感染引起以后可继发细菌感染疱疹性咽峡炎和咽结合膜热是两种特殊类型上感前者是柯萨奇组病毒引起的好发秋季后者由腺病毒引起好发春夏季高热惊厥的特点及处理抗惊厥药首选安定新生儿首选苯巴比妥肺炎共同的临床表现为发热咳嗽气促肺部听到固定的中细啰音支气管肺炎的临床表现重症肺炎除呼吸系统外尚累及循环神经和消化等系统而出现相应的临床表现肺炎合并心力衰竭的诊断标准不同病原体所致肺炎特点呼吸合胞病毒肺炎个月多见喘憋为突出表现肺内多量哮鸣音胸部片不同程度的肺气肿腺病毒肺炎个月多见稽留热萎靡咳剧肺部体症出现晚片改变早金葡菌肺炎全身中毒症状重肺部体症出现早片呈易变性流感嗜血杆菌肺炎亚急性病程由于广泛应用广谱抗生素免疫抑制剂及院内感染肺炎支原体肺炎大多大于岁多为轻型刺激性咳嗽为突出表现发热肺部体症不明显沙眼衣原体肺炎小婴儿起病缓一般无发热重症肺炎除呼吸系统症状外缺氧二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿出现一系列神经系统症状意识障碍惊厥前囟隆起等婴幼儿咽鼓管较宽直短呈水平位鼻咽炎时易致中耳炎小婴儿喘憋明显双肺满布哮鸣音片肺气肿表现是呼吸道合胞病毒肺炎特点儿童刺激性咳嗽明显而肺内体征不明显首先考虑肺炎支原体肺炎冷凝集试验是肺炎支原体感染的过筛试验肺炎支原体肺炎选用大环内酯类抗生素红霉素属于此类抗生素链球菌肺炎抗生素治疗的疗程应持续至体温正常后天临床症状基本消失后天支原体肺炎应用抗生素至少周以免复发循环系统疾病出生后血循环的改变脐血管阻断肺循环压力降低卵圆孔和动脉导管关闭各年龄心率和血压的正常范围先天性心脏病临床上根据左右两侧及大血管之间有无分流分为三大类常见的有房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症前三者左向右分流血液动力学变化引起肺循环血流量增多体循环血流量减少易并发支气管肺炎心力衰竭细菌性心内膜炎房缺右房右室增大胸骨左缘肋间闻及级收缩期喷射性杂音肺动脉瓣区第音亢进伴固定性分裂胸片显示右心扩大肺动脉段突出肺门舞蹈主动脉缩小室缺左右室增大左房大晚期最易发生艾森曼格综合征胸骨左缘闻及肋间级粗糙的全收缩期杂音传导广泛胸片左心增大肺动脉段突出主动脉弓缩小动脉导管未闭左房左室大胸骨左缘肋间粗糙响亮的连续性机器样杂音胸片左心大主动脉弓增大此点与房缺室缺不同法洛四联症由肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚四种畸形组成生长发育缓慢青紫蹲踞现象柞状指晕厥抽搐胸骨左缘肋间级收缩期喷射性杂音片心影呈靴形肺门血管影缩小肺纹理少常并发脑血栓脑脓肿及亚急性细菌性心内膜炎法洛四联症患者青紫的程度主要取决于肺动脉狭窄的程度主动脉影增宽是动脉导管未闭与房缺室缺的区别后两者缩小先天性心脏病拍胸片主要是了解心外形位置及肺血情况除心脏彩超外心导管检查是先天性心脏病明确诊断的重要检查方法之一根据口唇粘膜青紫轻度杵状指趾和特征性心脏杂音本患儿考虑为法洛四联症法洛四联症可合并脑血栓若为细菌性栓子则形成脑脓肿本患儿呼吸道感染周后出现神经系统症状同时外周血象提示细菌感染存在故考虑合并脑脓肿法洛四联症杂音响度主要取决于肺动脉瓣狭窄程度出现永久性青紫说明肺动脉高压显著产生持续的右向左分流即艾森曼格综合征泌尿系统疾病水肿血尿尿红细胞高血压岁小儿正常血压是急性肾炎的临床表现熟记血压公式收缩压年龄此值为舒张压收缩压高于此标准为高血压掌握单纯性肾病和肾炎性肾病的鉴别本题中大量蛋白尿尿常规蛋白低蛋白血症白蛋白小于水肿考虑为肾病同时有尿红细胞大于血尿素氮大于故诊断为肾炎性肾病急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在起病周内根据少尿血尿尿红细胞个高血压考虑为急性肾炎血压明显升高伴头痛头昏呕吐抽搐为高血压脑病表现肾病应用利尿剂治疗过程中可能出现低钾血症应及时补钾掌握低钾血症的诊断和治疗见消化系统部分患扁桃体炎周后出现血尿蛋白尿水肿考虑为急性肾炎起病周后补体降低对诊断有意义症状酷似心力衰竭但不同的是心搏出量正常称严重循环充血严重循环充血治疗应用强利尿剂小儿造血系统疾病骨髓外造血是小儿造血器官的一种特殊反应生理性贫血的出现时间特点白细胞分类中性粒细胞与淋巴细胞比值二次交叉时间分为天岁小儿贫血的标准贫血分类分度标准缺铁性贫血的病因系因体内铁缺乏临床表现皮肤粘膜苍白肝脾淋巴结肿大食欲减退异食癖烦躁不安注意力不集中心率快免疫功能低下反甲血象检查是最简单的诊断方法其特点红细胞为小细胞低色素铁剂治疗原则剂量疗效的判定停药时间营养性巨幼红细胞性贫血是因缺乏维生素或叶酸所致临床表现虚胖面色苍白肝脾淋巴结轻度肿大神经系统症状消化系统症状血象血生化及骨髓象的特点病因治疗补充维生素及叶酸继续用药个月以补充铁的贮存量血常规检查提示为大细胞性贫血应给予维生素和或叶酸治疗皮肤粘膜苍白肝脾大血红蛋白降低较红细胞明显是缺铁性贫血的特点确诊首选测定血清铁和总铁结合力发育退步全身颤抖腹泻是巨幼贫的较典型临床表现红细胞降低较血红蛋白明显中性粒细胞分叶过多是其血象特点血清铁蛋白可较敏感的反映体内贮存铁情况神经系统疾病婴儿高热有颅高压症状呕吐两眼凝视前囟隆起面色青灰提示感染重血象提示细菌感染故诊断为化脑高热惊厥的诊断要点个月至岁惊厥发生于高热或体温上升时发作前后无神经系统异常化脓性脑膜炎合并硬膜下积液常见的病原菌是流感嗜血杆菌化脑治疗过程中体温不退或热退数日后复升应考虑合并硬脑膜下积液另外病程中出现进行性前囟饱满颅缝分离头围增大呕吐惊厥意识障碍也应考虑此合并症易并发硬膜下积液的化脓性脑膜炎的病原菌是流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌内分泌疾病先天性甲低治疗过程中烦躁不安多汗消瘦腹痛和腹泻均为甲状腺素用量过大应予减少剂量早期诊断先天性甲状腺功能减低症新生儿期筛查项目是新生儿先天性甲状腺功能减低症的典型实验室检查结果是