内科学复习笔记

11支哮的典型临床表现诊断控制急性发作的主要药物种类1支气管哮喘一般无慢性咳嗽咳痰史以发作哮喘为特征哮喘常于幼年或青年突然起病发作时两肺布满哮鸣音缓解后可无症状常有个人或家庭过敏性疾病史临床表现问内源性和外源性哮喘如何鉴别重要考点1症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸干咳大量白色泡沫痰甚至出现发绀等有时咳嗽为惟一的症状咳嗽变异型哮喘什么是重症哮喘很重要名词解释2体检胸部呈过度充气状态有广泛的哮鸣音呼气音延长但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作哮鸣音可不出现心率增快奇脉胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中问为什么会有奇脉还有哪些疾病可产生奇脉诊断1反复发作的喘息呼吸困难胸闷或咳嗽多与接触变应原冷空气物理化学性刺激病毒性上呼吸道感染运动等有关2发作时在双肺可闻及散在弥漫性以呼气相为主的哮鸣音呼气相延长3上述症状可经治疗或自行缓解4症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率205除外其他疾病所引起的喘息胸闷和咳嗽鉴别诊断1心源性哮喘常见于左心衰竭多有高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征阵发性咳嗽常咳出粉红色泡沫痰两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音左心界扩大心率增快心尖部可闻及奔马律病情允许可作胸部X线检查时可见心脏增大肺淤血征可先注射氨茶碱缓解症状忌用肾上腺素或吗啡以免造成危险2喘息型慢性支气管炎多见于中老年人有慢性咳嗽史喘息长年存在有加重期有肺气肿体征两肺可闻及水泡音3支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重常无诱因咳嗽可有血痰痰中可找到癌细胞胸部X线摄片CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断4变态反应性肺浸润多有致病原接触史致病原因为寄生虫花粉职业粉尘等症状较轻患者常有发热胸部X线检查可见多发性此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影可自发消失或再发肺组织活检也有助于鉴别急性发作期的治疗1轻度吸入短效2受体激动剂如沙丁胺醇等效果不佳时可加用口服长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片夜间哮喘可以吸入长效受体激动剂或口服长效受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药2中度规则吸入受体激动剂或口服长效受体激动剂3重度至危重度持续雾化吸入受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱维持水电解质酸碱平衡氧疗等预防下呼吸道感染等综合治疗是目前治疗重危症哮喘的有效措施2肺炎的临床表现典型体征主要治疗措施临床表现常有受凉淋雨劳累病毒感染等诱因约13的患者病前有上呼吸道感染病程约710天症状21寒战高热典型病例以突然寒战起病继而高热体温高达39c40c呈稽留热型常伴有头痛全身肌肉酸痛食量减少抗生素使用后热型可不典型年老体弱者可仅有低热或不发热2咳嗽咳痰初期为刺激性干咳继而咳出白色黏液痰或带血丝痰经12天后可咳出黏液性痰或铁锈色痰也可呈脓性痰进入消散期痰量增多痰黄而稀薄3胸痛多有剧烈病侧胸痛常呈针刺样随咳嗽或深呼吸而加剧可反射至肩或腹部如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛易被误诊为急腹症4呼吸困难由于肺实变通气不足胸痛及毒血症而引起呼吸困难呼吸快而浅病情严重时影响气体交换使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀5其他症状少数有恶心呕吐腹胀或腹泻等胃肠道症状严重感染者可出现神志模糊烦躁嗜睡谵妄昏迷等体征呈急性病容呼吸浅速面颊绯红皮肤灼热部分有鼻翼煽动口唇单纯疱疹早期肺部体征无明显异常或仅有少量湿罗音轻度叩浊呼吸音减低及胸膜摩擦音肺实变时有叩诊呈浊音触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征消散期可闻及湿啰音重症患者有肠充气感染严重时可伴发休克急性呼吸窘迫综合征及神经症状表现为神志模糊烦躁呼吸困难嗜睡谵妄昏迷等考生牢记典型病变有充血期红色肝变期灰色肝变期消散期鉴别诊断1肺结核2其他病原菌引起的肺炎克雷白杆菌肺炎X线表现为叶间隙下坠3肺癌4急性肺脓肿5其他渗出性胸膜炎肺梗死治疗1一般治疗卧床休息注意保暖多饮水吃易消化食物高热食欲不振者静脉补液补充足够蛋白质热量合维生素密切观察呼吸脉搏血压等变化防止休克发生2对症治疗高热者可用物理降温不用阿司匹林或其他解热药以免过度出汗及干扰真实热型气急发绀者吸氧咳嗽咳痰不易者用溴己新816mg每天3次剧烈胸痛者热敷或酌用小量镇痛药如可待因15mg等3抗菌药物治疗抗生素肺炎球菌肺炎首选青霉素G重症亦可用头孢菌素类抗菌药物疗程为57天退热后3天停药或静脉用药改为口服维持数天4感染性休克的治疗1一般处理平卧保暖或降温吸氧保持呼吸道通畅观察血压脉搏呼吸尿量2补充血容量3纠正水电解质酸碱平衡紊乱4糖皮质激素的应用5血管活性药物的应用6控制感染7防治心肾功能不全3肺结核临床类型诊断肺结核由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染病病理特点是结核结节干酪样坏死和空洞形成常有低热盗汗消瘦咳嗽咯血等症状病程长易复发为其特点临床类型一原发型肺结核二血行播散型肺结核1急性栗粒型肺结核2亚急性血行播散型肺结核3三继发型肺结核1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球4干酪样肺炎5纤维空洞型肺结核四结核性胸膜炎1干性胸膜炎2渗出性胸膜炎五其他肺外结核临床表现1全身症状全身中毒症状表现为长期低热多见于午后可伴乏力盗汗食欲减退体重减轻面颊潮红妇女月经失调等肺部病灶进展播散时可有高热多呈稽留热或弛张热2呼吸系统症状1咳嗽咳痰2咯血3胸痛4呼吸困难3体征早期病灶小多无异常体征若病变范围较大叩诊呈浊音听诊支气管呼吸音和细湿罗音肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段锁骨上下肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助巨大空洞可出现带金属调空瓮音实验室及其他检查1结核菌检查2影像学检查3结核菌素简称结素试验4其他检查诊断临床表现慢性咳嗽咯血长期低热等X线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断轻症常缺少特异性症状完整诊断包括痰结核菌检查治疗状况病变范围及部位1肺结核病分类诊断2痰结核菌检查3治疗情况明确是初治还是复治初治为新发现或已知活动性肺结核凡未经抗结核药治疗或治疗未满1月者凡初治失败规则用药满疗程后痰菌复阳不规则化疗超过1个月慢性排菌者治疗均列为复治4病变范围及部位5记录方式鉴别诊断1肺癌多见40岁以上可有长期吸烟史常无毒性症状有刺激性咳嗽明显胸痛和进行性消瘦X线可有特征性改变脱落细胞检查纤维支气管镜检以及活检有助于鉴别诊断2慢性支气管炎发病年龄较大常无明显的全身中毒症状而有刺激性咳嗽咳痰很少咯血痰检无结核菌X线仅见肺纹理改变抗感染治疗有效老年肺结核患者常与之共存3肺炎球菌肺炎急起高热寒战咳嗽胸痛和咳铁锈色痰X线片可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影白细胞数及中性粒细胞增多痰涂片检查为肺炎球菌青霉素治疗有效病程较短4支气管扩张慢性咳嗽咳痰和反复咯血史痰结核菌阴性X线胸片可无异常发现或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影CT可确诊5肺脓肿起病急发热高脓痰多痰中无结核菌有多种其他菌白细胞总数及中性粒细胞增多抗生素有效化疗1化疗用药原则早期联合适量规则和全程使用敏感药物其中以联合和规则用药最为重要在执行中不能随意更改药物及缩短疗程切忌用用停停2抗结核药物全灭菌1异烟肼2利福平半灭菌3链霉素4吡嗪酰胺5乙胺丁醇6对氨水扬酸钠3化疗方法1标准化疗和短程化疗2间歇用药与两阶段用药强化阶段巩固阶段疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标X线查病灶吸收硬结为第二指标临床症状不能作为指标4慢阻肺慢支炎临床表现诊断慢性阻塞性肺气肿症状体征慢性支气管炎简称慢支指气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床以慢性反复发作行的咳嗽咳痰或伴有喘息为特征国内患病率3250岁以上高达15以上并发阻塞性肺4气肿肺源性心脏病吸烟高临床表现一症状主要有咳嗽咳痰喘息起病缓慢病程较长反复发作病情逐渐加重起初常在寒冷季节发病晨起尤著夏天自然缓解以后可终年发病咳嗽主要原因是支气管黏膜充血水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚特征是白天程度轻早晨重临睡前出现阵发性咳嗽或排痰咳痰夜间副交感神经相对兴奋支气管分泌物增多在支气管腔内蓄积晨起改变体位痰液刺激气管引起排痰呈白色黏液或浆液泡沫状黏稠不易咳出量不多偶可带血喘息部分患者有喘息并伴有哮鸣音早期无气促现象随着病情发展并发COPD或肺气肿后可伴有不同程度的气短或呼吸困难并逐渐加重分型1单纯型咳嗽咳痰不伴有喘息2喘息型咳嗽咳痰伴有喘息哮鸣音其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧睡眠时明显分期1急性发作期一周内脓性或黏液脓性痰量明显增加伴发热等炎症或咳痰喘任一加剧2慢性迁延期不同程度的咳痰喘症状迁延1个月以上者3临床缓解期症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量咳痰保持2个月以上者X线可见两下肺纹理增粗紊乱呈网状或条索状斑点状阴影可无异常诊断主要根据病史和症状凡有慢性或反复发作的咳嗽咳痰或伴喘息每年发病至少持续3个月并连续两年或以上者在排除其他心肺疾患如肺结核尘肺支气管哮喘支扩肺癌心脏病等后诊断即可成立如每年持续不足3个月而有明确的客观检查依据如X线呼吸功能等亦可诊断为慢性支气管炎治疗急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰镇咳治疗为主喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗缓解期主要是预防复发应加强锻炼增强体质阻塞性肺气肿简称肺气肿指终末细支气管远端呼吸细支气管肺泡管肺泡囊和肺泡的气腔弹性减退过度膨胀充气和肺容积增大同时伴有气道周围肺泡壁的破坏分非阻塞性和阻塞性两大类阻塞性常见病程长发展缓慢不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病病机慢支导致肺气肿的机制1支气管慢性炎症2肺泡壁毛细血管受压3慢性炎症破坏小支气管软骨4支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加损伤肺组织和肺泡壁病理肺体积显著膨大镜下可见肺泡扩张症状呼吸困难活动加重咳嗽咳痰逐渐加重的呼吸困难急性发作时气道阻塞加重胸闷气促加重并可发生低氧血症和高碳酸血症出现头痛嗜睡神智恍惚等呼吸衰竭的症状体征视触叩听视诊胸部过度膨隆呈桶状胸触诊膈肌运动受限叩诊叩诊呈过清音心浊音界缩小或不易叩出听诊心音遥远呼吸音减弱呼气延长并发肺部感染时两肺干湿啰音明显晚期患者呼吸困难加重常采取身体前倾位颈肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸时常呈缩唇呼气有口唇发绀及肺动脉高压右心室肥厚甚至出现颈静脉怒张下肢浮肿等右心衰竭的体征实验室检查1X线胸腔前后径增大肋间隙增宽肺野透亮度增加横膈肌下降心脏下垂肺野血管纹理减少2肺功能通过肺功能检查可确诊肺气肿主要改变包括1FEV1FVC常肺总量常403动脉血气分析COPD早期可见轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒晚期可同时出现高碳酸血症5冠心病典型心绞痛特点主要治疗药物心绞痛指因冠状动脉供血不足心肌急剧短暂缺血缺氧所致出现以发作性胸骨后或心前区疼5痛为主要表现的临床综合症劳累情绪激动可诱发除冠状动脉粥样硬化外其他多种主动脉疾病心肌病亦能引起心绞痛体征发作时常有心率增快血压升高皮肤湿冷出汗等有时可出现第四心音或第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音第二心音分裂及交替脉典型心绞痛特点1诱因体力劳动情绪激动饱食寒冷心动过速等可诱发2部位在胸骨体上段或或中段后方可放射至左肩左臂内侧达无名指和小指或至咽颈及下颌部3性质常为压迫憋闷紧缩感4持续时间历时短暂一般为35分钟很少超过15分钟5缓解方式去除诱因和或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解治疗一治则消除诱因提高冠状动脉的供血量降低心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化二发作时的治疗目的为迅速终止发作1休息立即停止活动去除诱因2药物治疗主要使用硝酸酯制剂药理作用1扩张冠脉降低阻力增加冠脉循环血流量2扩张周围血管减少静脉回心血量降低心室容量心腔压力心排血量和血压减低心脏前后负荷3减低心肌耗氧量不良反应头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶有血压下降禁忌症青光眼低血压颅内压增高等硝酸甘油0306mg舌下含化12分钟起效05小时后消失可重复使用可迅速耐药停用10小时以上可恢复硝酸异山梨酯消心痛510mg舌下含化23分钟起效作用维持23小时亚硝酸异戊脂易气化的液体用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入约1015秒起效数分钟消失变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平510mg也可与硝酸甘油合用缓解期的治疗目的为防止复发改善冠脉循环1硝酸酯制剂1硝酸异山梨酯520mg每天3次2单硝酸异山梨酯2040mg每天23次3其他硝酸酯类尚有静脉滴注口腔和皮肤喷雾剂皮肤贴片等制剂2受体阻滞剂药理作用阻断拟交感胺类对心脏受体的作用减慢心率降低血压减低心肌收缩力和耗氧量缓解心绞痛的发作使非缺血心肌区小动脉收缩故增加缺血区的血流量改善心肌代谢抑制血小板聚集常用制剂普萘洛尔10mg每天23次美托洛尔2550mg每天3次索他洛尔20mg每天3次不良反应虽使心肌收缩力降低但利大于弊小剂量开始哮喘者禁用3钙拮抗剂作用抑制钙离子进入细胞内因而抑制心肌收缩减少氧耗扩张冠状动脉解除冠脉痉挛扩张周围血管降低动脉压减轻心脏负荷降低血粘度常用制剂1维拉帕米80mg日3次2硝苯地平1020mg日3次3地尔硫卓3060mg日3次不良反应头痛头晕乏力血压下降心率加快等4其他高压氧体外反搏抗血小板聚集药抗凝药等急性心梗定义主要症状心电图特征性改变急性心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断使相应部分的心肌因严重持久缺血而发生局部坏死临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛发热白细胞计数和心肌酶增高及进行性ECG变化可发生心律失常休克心力衰竭甚至猝死临床表现6先兆50的患者在发生AMI心梗前有先兆症状最常见是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型或既往无心绞痛突然出现心绞痛且频繁发作性质较剧持续久硝酸甘油疗效差诱发因素不明显等症状1疼痛为最早出现和最突出的症状部位性质与心绞痛相似程度更剧烈持续时间更长可达数小时或数天多无诱因休息和含服硝酸甘油多不能缓解患者常有烦躁不安出汗恐惧濒死感少数无疼痛开始即表现为休克或急性心力衰竭部分可在上腹部疼痛易误诊2心律失常多发于起病12周内24小时内最多见室性心律失常多见若室早频发多源成对出现或呈短阵室性心动过速且有RonT现象常为心室颤动先兆房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见3低血压和休克疼痛时可有血压下降若疼痛缓解后而收缩压仍低于890mmHg有烦躁不安面色苍白皮肤湿冷脉细而快大汗淋漓尿量减少神智迟钝甚至昏厥者则为心源性休克4心力衰竭主要是急性左心衰可在最初几天内发生为梗死后心脏舒缩功能显著减弱或室壁运动不协调所致随后可发生右心衰竭部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰5胃肠道症状疼痛激烈时伴恶心呕吐上腹胀痛和肠胀气与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关6其他症状多数患者发病后2448小时出现发热由坏死物质吸收引起程度与梗死范围呈正比体温38左右持续约1周还可有出汗头晕乏力等表现体征1心脏体征心脏浊音界可轻至中度增大心率可增快或减慢心尖区第一心音减弱可出现第四心音及第三心音奔马律1020患者第23天出现心包摩擦音为反应性纤维蛋白性心包炎所致心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常2血压早期可增高以后几乎均降低3其他有与心律失常休克或心力衰竭有关的其他体征心电图特征性改变1急性Q波性心肌梗死1宽而深的Q波病理性Q波或QS波反映心肌坏死2ST段抬高呈弓背向上型反映心肌损伤3T波倒置往往宽而深两支对称反映心肌缺血在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变及R波增高ST段压低和T波直立并增高2急性非Q波性心肌梗死无病理性Q波有普遍性ST段压低01mV但aVR导联有时还有V1导联ST段抬高或有对称性T波倒置也仅有T波倒置改变的心梗心电图动态性改变1急性Q波性心肌梗死2急性非Q波性心肌梗死6心衰慢性左右心衰症状体征收缩性心力衰竭治疗措施药物种类心力衰竭又称充血性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征心力衰竭诱因1感染4545呼吸道感染是最常见最重要的诱因2心律失常以心房颤动最常见3血容量增加4过度劳累或情绪激动5药物治疗不当慢性心力衰竭临床上多以左心衰竭多见多见于高血压性心脏病冠心病单纯右心衰少见可见肺源心1左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主症状71呼吸困难A劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状B端坐呼吸C夜间阵发性困难又称为心源性哮喘2咳嗽咳痰咯血痰常呈白色浆液性泡沫样重症大咯血3其它乏力疲倦头昏心慌是心排血量减少器官组织灌注不足所至体征肺4545湿性罗音多见于两肺底与体位变化有关心源性哮喘时两肺满布粗大湿罗音胸积液体征心脏4545慢性左心衰一般均心脏扩大心率加快肺动脉瓣区第二心音亢进心尖区闻及舒张期奔马律和或收缩期杂音交替脉等2右心衰竭以体静脉淤血的表现为主症状由于内脏淤血可有腹胀食欲不振恶心呕吐肝区胀痛少尿等体征1心脏体征除原有心脏病体征外右心衰竭时若有右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全可有收缩期杂音2颈V怒张和或肝颈V反流征阳性3肝肿大有夺痛4下垂部位凹陷性水肿5胸水和或腹水6紫绀治疗1病因治疗2减轻心脏负荷休息控制钠盐摄入利尿剂的应用氢氯噻嗪速尿等血管扩张药的应用3增加心排血量A洋地黄类药常用制剂454545地高辛025mg天适用于中度心力衰竭B西地兰适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时C毒毛花甘K适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时收缩性心力衰竭治疗措施药物种类利尿剂洋地黄类正性肌力药物环磷酸腺苷cAMP依赖性正性肌力药血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素II受体拮抗剂ARB醛固酮拮抗剂受体阻滞剂慢性收缩性心力衰竭的治疗参考按MYHA心功能分级I级控制危险因素ACEIII级ACEI利尿剂受体阻滞剂用或不用地高辛III级ACEI利尿剂受体阻滞剂地高辛IV级ACEI利尿剂受体阻滞剂地高辛醛固酮受体拮抗剂病情稳定后慎用受体阻滞剂7高血压并发症特殊类型诊断标准降压药种类高血压病是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征高血压可分为原发性高血压和继发性高血压原发性高血压占高血压的95以上高血压14090mmHg并发症发病后期可出现心脑肾等器官的器质性损害和功能障碍1心脏左心室肥厚心尖搏动向左下移心界向左下扩大可闻及第4心音扩大形成高血压心脏病最终导致充血性心力衰竭部分患者并发冠心病可出现心绞痛心梗心衰及猝死2脑长期高血压由于小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生并发急性脑血管病高血压脑病3肾脏高血压心脏病可有肾动脉粥样硬化肾硬化等肾脏病变早期可无任何表现发展出现蛋白尿肾功减退8特殊类型1恶性高血压发病急骤多见于中青年舒张压130mmHg2高血压危象出现剧烈头痛烦躁眩晕心悸气急多汗恶心呕吐面色苍白或潮红及视力模糊等症状短期内血压急剧升高舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状甚至危及生命的临床现象高血压急症短期内血压明显升高舒张压130mmHg和或收缩压200mmHg伴重度器官功能障碍或不可逆损害表现为高血压危象或高血压脑病可发生在其他疾病过程中高血压重症指血压虽显著升高但不伴靶器官损害者3高血压脑病主要表现为血压尤其是舒张压突然升高有严重头痛呕吐和意识障碍诊断主要靠动脉血压测定目前仍以规范方法下进行水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法必须以非药物状态下两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准排除继发性方可确诊根据血压水平分正常正常高值血压和123级高血压目前常用降压药1利尿剂适用于轻中度高血压尤舍老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗1噻嗪类氢氯噻嗪氯噻酮2袢利尿剂呋噻米速尿3保K利尿螺内酯氨苯蝶啶2B受体阻滞剂适用于轻中度高血压患者尤适心率快的中青年或合并心绞心梗后的高血压患者美托洛尔倍他乐克阿替洛尔氨酰心安倍他洛尔卡维地洛3钙离子拮抗剂适用于轻中度高血压患者尤适用于老年人收缩期高血压的治疗硝苯地平硝苯地平缓释片尼群地平氨氯地平拉西地平4血管紧张素转化酶抑制剂ACEI妊娠高血压肾动脉狭窄严重肾功衰竭高血钾者禁用卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利福辛普利培哚普利5血管紧张素受体阻滞剂降压平稳可与大多数药物合用氯沙坦缬沙坦伊贝沙坦坎地沙坦6a受体阻滞剂重要不良反应是首剂低血压反应体位性低血压及耐药性哌唑嗪特拉唑嗪7其他可乐定利血平等因不良反应多无心脏代谢保护已少用8消化性溃疡溃疡特点并发症治疗措施消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡临床表现为慢性周期性节律性的上腹部疼痛10的人曾患过此病男多于女十二指肠溃疡多见于青壮年胃溃疡多见于中老年前者发病比后者早10年左右病理胃GU多发生于胃小弯十二指肠溃疡DU多发生于球部也可以多发胃或十二指肠发生两处或两处以上的溃疡称为多发性溃疡胃和十二指肠均发生溃疡称为复合性溃疡症状一上腹部疼痛常因精神刺激过度疲劳饮食不当服用药物气候变化等诱发或加重1疼痛特点1慢性消化性溃疡多反复发作呈慢性过程病和很长2周期性上腹部疼痛呈反复周期性发作尤以十二指肠溃疡DU更为明显发作期和缓解期相交替一般要秋冬和冬春之交发病3节律性疼痛呈节律性与进食明显相关DU饥饿时疼痛多在餐后3小时左右出现一部分DU患者有午夜痛常被痛醒GU疼痛不甚规则常在餐后1小内发生至下次餐前自行消失疼痛性质及部位疼痛可为钝痛灼痛胀痛或饥痛GU疼痛部分位见于中上腹部或偏左DU疼痛多位于中上腹部偏右侧突然发生的疼痛或者疼痛突然加重疼痛较重向背部放射以抗酸治疗不能缓解应考虑后壁慢性穿透性溃疡二其他症状发酸嗳气恶心呕吐等消化道症状可有失眠多汗等全身症状特殊类型的消化性溃疡9无症状型溃疡约1520的患者无任何症状见于任何年龄老年人多见老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡并发症1出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因本病出血的发生率在2525有1025的患者以上消化道出血为首要表现2穿孔最常见穿透的器官为胰腺穿孔的典型临床表现为突发上腹部疼痛疼痛剧烈持续加剧并迅速向全腹弥漫常伴恶心呕吐可有发热患者多烦躁不安面色苍白四肢湿冷脉细速3幽门梗阻呕吐是幽门梗阻的主要症状呕吐次数不多但每次呕吐物量多吐后症状减轻呕吐物含有发酵性宿食可伴有反酸嗳气上腹部饱胀不适4癌变罕见十二指肠球部溃疡有癌变者癌变易发生于溃疡边缘治疗目的消除病因解除症状愈合溃疡防止复发和避免并发症治疗措施包括1一般治疗2药物治疗3并发症治疗手术治疗1一般治疗适当休息劳逸结合若无并发症一般无须卧床休息2药物治疗药物治疗包括1控酸2根除HP3保护胃黏膜十二重点在2和1GU治疗侧重3A抑制胃酸分泌1H2受体拮抗剂西米替丁雷尼替丁法莫替丁2质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑B根除HP的治疗三联疗法一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素阿莫西林或四环素甲硝唑或替硝唑3种抗菌药物中的2中疗程一般为7天枸橼酸铋加甲硝唑及四环素被视为标准治疗方案C保护胃粘膜药物硫糖铝枸椽酸铋钾前列腺素E麦滋林S颗粒外科治疗适用于1大量或反复出血内科治疗无效者2急性穿孔3瘢痕性幽门梗阻4GU癌变或癌变不能除外者5内科治疗无效的顽固性溃疡9肝硬化门脉高压症表现并发症血清蛋白及酶类检查情况肝硬化是指由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病其特点是慢性进行性弥漫性肝细胞性坏死再生广泛纤维组织增生形成假小叶逐渐造成肝脏结构的不可逆改变主要表现为肝功能减退和门脉高压晚期可出现消化道出血肝性脑病自发性腹膜炎男性多于女性病因病毒性肝炎所致的肝硬化最常见此外以乙醇中毒最常见1病毒性肝炎主要为乙丙丁型肝炎病毒感染2慢性乙醇中毒长期大量饮酒也是引起肝硬化的常见病因3非酒精性脂肪性肝炎代谢综合征药物等导致肝细胞脂肪变性和坏死形成脂肪性肝炎4长期胆汁淤积胆道系统长期梗阻造成胆汁淤积可引起纤维化并发展为胆汁性肝硬化5循环障碍慢性充血性心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝V闭塞结合征等可引起6其他寄生虫营养不良化学毒物遗传和代谢疾病自身免疫性肝炎门静脉高压症的表现1脾脏肿大脾脏呈充血性肿大多为轻中度肿大部分可达脐下上消化道大出血时脾可短暂缩小2侧支循环建立和开放门静脉压力增高超过146mmhgjf消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻10为了减少瘀滞在门静脉系统的血液回流门静脉与体静脉的交通支大量开放并扩张为曲张静脉建立门体侧支循环侧支静脉主要有A食管和胃底部静脉曲张B腹壁和脐周静脉曲张C痔静脉静脉曲张和腹膜后组织间隙静脉曲张其中食管和胃底静脉曲张常因食物的摩擦反流到食管的胃液侵蚀门静脉压力显著增高引起破裂出血3腹水是肝硬化失代偿期最突出的体征之一腹水形成的最基本始动因素是门脉高压和肝功减退与门脉压力增高低白蛋白血症肝淋巴液生成过多有关肝硬化并发症1急性上消化道出血最常见是肝硬化患者的主要死因表现为呕血黑便周围循环衰竭2肝性脑病肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症也是最常见死亡原因之一发病机制1氨中毒学说2假性神经递质3氨基酸代谢不平衡4其他具有抑制性神经递质作用临床表现急性肝性脑病见于爆发大片肝细胞坏死起病数日内进入昏迷直至死亡可无先驱症状慢性肝性脑病多是门体分流性脑病以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现实验室及其它检查肝功能试验血清白蛋白降低而球蛋白增高白蛋白与球蛋白比例降低或倒置血清电泳中r球蛋白增高B球蛋白轻度增高凝血酶原时间在代偿期多正常失代偿期则有不同程度延长重症者血清胆红素有不同程度增高但特异性不高10病毒肝炎急性肝炎分类血清蛋白酶学变化乙肝标记物病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病以乏力食欲减退肝区疼痛肝肿大肝功能异常为主要表现部分见黄疸和发热常见无症状感染分甲乙丙丁戊庚型6种甲戊为急性乙丙丁为慢性并可发展为肝硬化或肝细胞癌急性肝炎分类一急性黄疸型肝炎1黄疸前期起病急畏寒发热乏力纳差厌油恶心腹胀肝区痛腹泻尿黄2黄疸期巩膜皮肤出现黄染2周内达高峰大便颜色变浅皮肤瘙痒心动过慢肝脾可有肿大3恢复期黄疸渐退症状减轻食欲好转肝脾回缩肝功逐渐恢复正常二急性无黄疸型肝炎轻型无明显症状发生率高体检见肝肿大压痛肝功异常或HBV阳性三急性重型肝炎亦称爆发型肝炎以急性黄疸型肝炎起病10天内迅速恶化出现1黄疸迅速加深2明显出血倾向3肝脏迅速缩小可有肝臭4神经系统症状5急性肾功能不全肝肾综合征1血清酶血清丙氨酸氨基转移酶ALT又称谷丙转氨酶GPT各型急性肝炎在黄疸出现前3周ALT开始升高直至黄疸消退后24周才恢复正常慢性肝炎时ALT可持续或反复升高有时成为肝损害唯一表现重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降则表明肝细胞大量坏死2血清蛋白肝损害时合成血清白蛋白的功能下降导致血清白蛋白浓度下降慢性肝病血清球蛋白上升以球蛋白升高为主白球AG比值下降甚至倒置反映肝功能的显著下降白球AG比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断乙型肝炎标记物A血清免疫学标记物111HBsAg与抗HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染但HbsAg阴性不能排除HBV感染抗HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫抗HBs阴性说明对HBV易感需要注射疫苗2HbeAg与抗HbeHbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制提示传染性大抗Hbe持续阳性提示HBV复制处于低水平3HbcAg与抗HbcHbcAg阳性意义同HbeAg阳性抗Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染B分子生物学标记HBVDNA检测常用斑点交杂法或PCR法检测血清HBVDNA阳性表明HBV有活动性复制11肾综诊断标准主要治疗措施肾病综合征三高一低1低蛋白血症2尿蛋白高3水肿4高血脂1和2是必备条件1诊断标准A蛋白尿尿蛋白每24小时持续35B低蛋白血症血浆总蛋白量60gL低白蛋白血症时血浆白蛋白量30gLC高脂血症血清总胆固醇647mmolLD浮肿2治疗1一般治疗卧床休息为主但应保持适度床上及床旁活动以防肢体血管血栓形成2抑制免疫与炎症反应1糖皮质激素常用制剂及用法4545目前常用口服药为强的松及强的松龙静脉用药为甲基强的松龙2细胞毒类药常用的有4545环磷酰胺苯丁酸氮芥副骨髓抑制肝脏损害脱发精子缺乏等3环孢素A常用剂量46mgkgd副停药后易复发价格昂贵有肾毒性4霉酚酸酯常用剂量初始剂量15gd分3次口服维持3个月副轻微上腹不适3对症治疗1蛋白尿常用血管紧张素酶抑制剂苯那普利洛丁新10mgd血管紧张素酶受体拮抗剂用氯沙坦2血栓及高凝状态尿激酶46万u加肝素50mg静脉滴注3水肿a利尿药的作用机制袢利尿剂与噻嗪类利尿药b常用制剂呋塞米口服2040mg每天13次或静脉应用20200mgc不良反应本征患者血容量可增加正常或减少12慢性肾炎临床表现实验室检查慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎原发于肾小球的一组疾病临床特点病程长缓慢进行性特异性1尿异常蛋白尿血尿2高血压持续性中等程度以上3水肿与水钠潴留低蛋白血症有关4氮质血症BUN肌酐增高临床表现1本病的临床表现复杂早期可有乏力疲倦腰部酸痛纳差部分患者无明显症状尿液检查可有蛋白增加不同程度的血尿或两者兼有可出现高血压水肿甚至有轻微氮质血症2也可表现为大量蛋白尿以至出现肾病综合征部分患者除有上述一般慢性肾炎表现外突出表现为持续性中等程度以上的高血压伴有眼底出血渗出甚至乳头水肿3易有急性发作倾向每在病情稳定时由于呼吸道感染或其他突然的恶性刺激在短期内1周病情急骤恶化出现大量蛋白尿甚至肉眼血尿肾功恶化实验室及其它检查1尿常规血尿蛋白尿管型尿蛋白定量超过150mg24h时称为蛋白尿12每一高倍视野平均有12个红细胞即为异常3个以上而尿外观无血色称镜下血尿2尿蛋白圆盘电泳慢性肾炎蛋白电泳为中分子高分子蛋白尿或混合性蛋白尿3尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积如尿常规见血尿则应进行这2项检查如尿畸形红细胞80尿红细胞MCV4肾功能肾功能常以血肌酐SCR尿素氮BUN尿酸UA表示但只有当患者的内生肌酐清除率5肾穿刺有条件且无禁忌证治疗效果欠佳且病情进展者6肾脏超声慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变可有回声增强双肾缩小等变化13慢性肾衰电解质酸碱平衡改变各主要系统主要表现饮食原则慢性肾功能衰竭因肾单位受损出现缓慢进行性的肾功能减退以致衰竭肾功衰退代谢产物潴留水电解质和酸碱平衡失调引起各系统损害预后差临床表现一水电解质及酸碱平衡紊乱1水代谢紊乱早期肾小管的浓缩功能减退出现多尿2500ml24h夜尿增多夜尿量日尿量晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害排出等张尿随后发展为肾小球滤过减少出现少尿无尿2电解质紊乱早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症晚期因尿钠K镁磷排泄减少而出现高钠高钾高镁高磷血症高钾可并发严重心律紊乱低钙可致抽搐因血钙下降即可发生抽搐3代谢性酸中毒乏力反应迟钝呼吸深大甚至昏迷酸中毒可加重高钾血症二各系统表现1消化系统食欲不振厌食恶心呕吐口有尿味消化道炎症和溃疡呕血便血腹泻等2神经系统出现乏力精神不振记忆力下降头痛失眠四肢发麻肌痛肌萎缩晚期昏迷3血液系统促红素减少存在红细胞生长抑制因子红细胞寿命缩短白细胞趋化性受损活性受抑制淋巴细胞减少血小板功能异常常有出血倾向4心血管系统高血压心功能不全血尿素增高可致心包炎5呼吸系统过度换气胸膜炎肺钙化6其他血甘油三酯升高等等延缓慢性肾衰竭进展的具体措施营养疗法控制蛋白质的摄入量应保证其基本生理需要即每天0506gkg可口服开同片48粒每天3次并保证摄入足够热量一般CRF患者每天热量为1255216736kjkg3040kcalkg除了蛋白质外碳水化合物与脂肪热量之比约为31如果热量不足可以加蔗糖麦芽糖与葡萄糖的摄入饮食应保证低磷维生素以BCE族为主微量元素以铁锌为主避免摄入铝纠正水电解质失衡和酸中毒1水纳失衡每日入水量应为前一日尿量外钾500ml左右水钠潴留用呋塞米强效利尿2低血钾症和高钾血症前者口服橙汁10氯化钾等注意尿量后者控制含钾食物药物摄入口服降血钾树脂3低血钙与高血磷前者口服罗盖全VitD3后者用磷结合剂如碳酸钙随饮食服用4酸中毒口服碳酸氢钠14贫血分类根据细胞形态临床表现缺铁性贫血血象治疗再障周围血象特点贫血正常红细胞男4055400550万mm女3550350500万血红蛋白男120160gL女110150gL红细胞压积男040513根据红细胞形态特点分类1大细胞性贫血红细胞平均体积MCV大于正常即MCV100FL属于此类贫血主要有叶酯或维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞贫血2正常细胞性贫血此类贫血多为再生障碍性贫血3小细胞胝色素性贫血缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血幼铁粒细胞贫血临床表现1皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征疲倦乏力2循环系统体力活动后感觉心悸气促为贫血最突出的症状之一3中枢神经系统常见头痛头晕目眩耳鸣嗜睡注意力不集中4消化系统影响消化功能和消化酶的分泌现出食欲不振恶心呕吐腹胀等5泌尿生殖系统多尿轻度蛋白尿等月经不调性欲减退均常见缺铁性贫血血象典型患者表现为小细胞低色素性贫血MCV80flMCHC大小不一白细胞和血小板计数一般正常或者轻度减少血清铁及总铁结合力测定缺铁性贫血时血清铁浓度常低于89molL总铁结合力644molL代偿性转铁蛋白饱和度降至15以下缺铁性贫血治疗1铁剂治疗口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法最常用的制剂为硫酸亚铁每天3次成人每次00203g进餐时或饭后吞服可减少胃肠道刺激2注射铁剂所需补充铁的总剂量mg150患者HbgLX体重kgX033防治寄生虫特别是钩虫病再生障碍性贫血临床表现主要表现为进行性贫血出血及感染按病和经过可分为急性与慢性两型急性再障起病急进展迅速以出血感染和发热为主要首发表现慢性再障起病和进展缓慢主要表现为乏力心悸头晕面色苍白等贫血症状实验室检查周围血象呈全血细胞减少为正常细胞正常色素性贫血网织红细胞显著减少中性粒细胞和单核细胞也均减少急性型减少显著淋巴细胞百分数增高绝对值不增高血小板计数减少急性型常再障贫血的治疗1去除病因2支持疗法3刺激骨髓造血A雄激素4545为治疗慢性再障的首选药物B免疫抑制剂抗胸腺球蛋白ATG或淋巴细胞球蛋白ALG是目前治疗急重型再障的主要药物15白血病诊断白血病是一种造血系统的恶性肿瘤白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生并在骨髓肝脾淋巴结等脏器广泛浸润外周血中白细胞有质和量的异常红细胞与血小板量减少导致贫血出血感染和浸润等征象白血病分类一按病程缓急和细胞分化程度分类1急性白血病AL2慢性白血病CL二按白血病细胞的形态和生化特征分类1急性白血病2慢性白血病3特殊类型白血病急性白血病临床表现1起病高热贫血出血倾向2发热和感染约半数以上患者以发热起病3出血牙龈出血鼻出血皮肤瘀斑均为常见症状4贫血14急性白血病的诊断急性白血病的诊断一般不困难临床有发热感染出血贫血等症状体检有淋巴结肝脾肿大及胸骨压痛外周血片有原始细胞骨髓细胞形态及细胞化学染色显示其某一系列原始细胞30即可诊断中枢神经系统白血病的诊断依据发现中枢神经系统症状无其他原因可解释脑脊液压力增高200mmH2O脑脊液中白细胞数增高找到白血病细胞脑CT检查16急性脑血管病脑血栓脑出血蛛网膜下腔出血鉴别动脉血栓性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄60岁以上多见青壮年多见5060岁多见不定常见病因动脉粥样硬化心脏病房颤高血压及动脉粥样硬化动脉瘤血管畸形起病状态多于安静时血压下降时不定活动情绪激动血压升高时活动激动时起病速度较缓小时天最急秒分急分小时急分意识障碍较少少短暂常有进行性加重少轻谵妄头痛呕吐少有少有常有剧烈偏瘫等有有多有多无脑膜刺激征无无偶有明显头颅CT脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影脑脊液多正常多正常血性压力高均匀血性DSA可见阻塞的血管可见阻塞的血管可见破裂的血管可见动静脉畸形或动脉瘤急性脑血管病指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病起病骤迅速出现神经功能缺失症状按神经功能缺失症状持续时间分短暂性脑缺血发作24小时17糖尿病慢性并发症种类典型症状诊断标准主要治疗药物的应用糖尿病一般血糖3961糖尿病血糖超过70胰岛素依赖型起病急非依赖型起病缓临床表现三大代谢糖脂肪蛋白紊乱及水盐代谢紊乱1典型症状三多一少即多饮多尿多食及体重减轻血糖升高2反应性低血糖餐后35小时胰岛素分泌明显升高引起并发症急性并发症1酮症酸中毒2糖尿病高渗性非酮症昏迷3乳酸性酸中毒慢性并发症1糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一也是I型糖尿病患者的主要死因2糖尿病视网膜病变糖尿病失明的主要原因3糖尿病性心脏病变1合并冠心病2糖尿病性心肌病3糖尿病心脏自主神经病变4糖尿病性脑血管病变多见脑梗死5糖尿病性神经病变1周围神经病变2自主神经病变6其它眼病白内障是糖尿病患者双目失明的主要原因之一7糖尿病足糖尿病足为糖尿病较为特征性的病变15实验室检查1尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索但非诊断依据血糖虽升高而尿糖可呈假阴性反之血糖正常尿糖可呈阳性2血葡萄糖血糖测定空腹血糖FPG餐后2小时血糖2HPG是诊断糖尿病的主要依据空腹血糖正常为56mmolL3口服葡萄糖耐量试验OGTT当血糖高于正常范围而又末达到诊断糖尿病标准者须做OGTT糖尿病DM的诊断标准1空腹FPG70126或者OGTT2hPG或随机血糖1112002空腹血糖减损FPG61110且3糖耐量减低FPG对无症状的患者而言必须有两次血糖异常才能做出诊断治疗1糖尿病的教育2饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗标准体重kg身高cm105切不可按实际体重计算3运动治疗基本治疗措施可提高胰岛素的敏感性并有降糖降压减肥作用4口服降糖药物治疗目前我国口服降糖药物有五类磺脲类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂一胰岛素促分泌剂1磺脲类甲苯磺丁脲棵格列吡嗪达美康等作用机制主要是刺激B细胞分泌胰岛素还有加强胰岛素与受体结合的作用增加周围组织对胰岛素的敏感性适应证1经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者以胰岛素分泌不足为主者2胰岛素治疗每天用量在20U以下者不良反应主要是低血糖反应为主剂量一般从小剂量开始以根据血糖水平调整直至疗效满意为止本类中格列美脲降糖作用最强易发生低血糖应餐前半小时服用2非磺脲类降糖作用快而短控制餐后血糖餐前15钟内服用二双胍类二甲双胍苯乙双胍作用机制抑制肝糖异生及肝糖输出增加外周组织对胰岛素的敏感性促进葡萄糖摄取和利用抑制糖或延缓葡萄糖的吸收不良反应主为胃肠道反应三a葡萄糖苷酶抑制剂GDI阿卡波糖伏格列波糖四噻唑烷二酮罗格列酮吡格列酮胰岛素增敏剂五胰岛素胰岛素适应症11型糖尿病22型糖尿病患者经饮食控制运动和口服降糖药治疗末获得良好控制3糖尿病酮症酸中毒乳酸性酸中毒伴高血糖时4合并重症感染急性心肌梗死脑血管意外等应激状态5肝肾功能不全6需外科手术治疗的围手术期7妊娠和分娩的糖尿病患者8胰腺切除等引起的继发性糖尿病16糖尿病酮症酸中毒的临床表现酮症早期仅有多饮多尿疲倦等症状的加重酸中毒时则出现食欲减退恶心呕吐极度口渴尿量增多呼吸深快呼气有烂苹果味后期尿少失水血压下降常伴有不同程度意识障碍甚至昏迷糖尿病酮症酸中毒的诊断糖尿病症状加重有恶心厌食昏迷脱水休克者均考虑本症的可能如血糖升高尿糖强阳性尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症糖尿病酮症的治疗1补液恢复血容量为首要措施必须立即进行2胰岛素治疗3纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱4补钾见尿补钾5去除诱因和处理并发症有机磷农药中毒实验室检查全血胆碱脂酶活力测定4545此酶测定是诊断有机磷农药中毒特异性实验指标健康人胆碱脂酶活力什为100中毒时有不同程度的下降治疗1迅速清除毒物2阿托品阿托品化即出现瞳孔较前扩大口干皮肤干燥和颜面潮红肺部湿罗音消失心率加快3胆碱脂酶复活剂短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反正发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍每次发作数分钏至1小时不超过24小时即完全恢复短暂性脑缺血发作TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素频繁发作的TIA易进展为脑梗死脑出血指原发性非外伤性脑实内的自发性出血最常见的病因是高血压伴发脑内小动脉硬化引起动脉破裂出血即高血压性脑出血我国脑出血占脑卒中的2030是死亡率最高的脑卒中类型脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病病毒性肝炎分甲乙丙丁戊庚型6种乙型肝炎标记物A血清免疫学标记物1HBsAg与抗HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染但HbsAg阴性不能排除HBV感染抗HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫抗HBs阴性说明对HBV易感需要注射疫苗2HbeAg与抗HbeHbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制提示传染性大抗Hbe持续阳性提示HBV复制处于低水平3HbcAg与抗HbcHbcAg阳性意义同HbeAg阳性抗Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染B分子生物学标记HBVDNA检测常用斑点交杂法或PCR法检测17130道单选题10道多选题简单的辩证型治法每题1分选择题共40分25道填空题X2分填空共10分中风的病机虚阴虚气虚火肝火风火痰风痰湿痰风肝风气气逆血血瘀消渴的病机1阴虚为本燥热为标2气阴两虚阴阳俱虚3正气不足瘀血内生4脏腑虚损变证百出风寒头痛的主证全头痛痛势较剧烈痛连项背常喜裹头治法疏风散寒选方川芎茶调散35道名词解释X4分名解共20分偏头痛头痛暴发痛势剧烈局限于头部一侧或痛连眼齿痛止如常人者称偏头痛亦称偏头风多属肝经风火为患治宜平肝熄风方选天麻钩藤饮加菊花川芎全蝎等反复发作经久不愈多伴瘀阻络血府逐瘀汤雷头风头痛如雷鸣头面起核憎寒壮热者称为雷头风多属风邪湿毒上攻头目所致治宜祛风除湿清热解毒方选清震汤合普济消毒饮膏淋多因肾虚膀胱湿热气化失司水道不利所致以小便频急淋沥不尽尿道涩痛小腹拘急痛引腰腹为主证而见小便混浊如米泔水或滑腻如脂膏称为膏淋血证的总治则治火治气治血治法初期用止血治法血止后用宁血治疗法善后用补虚治法4问答题3道X7分问答共21分外感与内伤咳嗽的鉴别主要依据病因和临床特征两方面病因是外感咳嗽为六淫邪气所致其中尤以风寒燥热为多见内伤咳嗽为脏腑功能失调所致其中尤以肺脾肝为主临床特征是外感咳嗽以起病急病情短常伴有表证内伤咳嗽起病缓慢病情较长或反复发作身无表证多伴有脏腑功能失调的表现阳黄和阴黄的鉴别阳黄的黄色鲜明如橘子色多为肝胆或脾胃湿热所引起阴黄黄色晦暗色如烟熏多由脾胃虚寒所引起阳黄日久可转化为阴黄黄疸萎黄与黄胖的鉴别黄疸具有传染性病证无问大小皆相染易症状相似黄疸以目黄身黄小便黄为主要临床表现其中尤以目黄为标志萎黄以皮肤萎黄为特点病史一般较长有慢性出血或脾胃虚弱的病史常伴有纳差困倦头目眩晕等症状黄胖除皮肤苍黄外还伴有头面四肢虚浮有寄生虫感染的病史尿血和血淋的鉴别尿血和血淋都是小便有血尿色红赤但尿血无小便灼热刺痛之感而血淋常伴有小便淋漓灼痛尿频尿急等症中风和痫证厥证的鉴别都可出现突然昏仆不省人事但是中风昏迷时可见口眼歪斜半身不遂昏迷时间相对较长清醒后多有后遗症厥证昏迷时多见面色苍白四肢厥冷无口眼歪斜半身不遂多在短时间内苏醒醒后如常人痫证昏迷时四肢抽搐口吐涎沫或发出异样叫声无口眼歪斜半身不遂多在短时间内苏醒醒后如常人内伤发热和外感发热的鉴别1病因病机外感发热感受六淫外邪疫毒之邪正邪交争内伤发热脏腑之阴阳气血失调郁而发热2症候外感发热实热证如面赤口渴欲饮尿赤便秘舌红苔黄脉数内伤发热虚证如体形消瘦神疲乏力面色少华气短纳呆舌质淡脉数无力3热势外感发热高热内伤发热低热或间歇热4病程外感发热起病急病程短内伤发热起病缓病程长5病例分析题1道9分辩证分型治法治则方药煎服法咳嗽以咳嗽咯痰为主要表现的病症有声无痰为咳有痰无声为嗽难截然分开故称咳嗽名解18诊断1咳逆有声或伴喉痒咯痰2外感咳嗽多起病急病程短常伴恶寒发热等表证内伤咳嗽多为久病常反复发作病程较长常伴其他脏腑失调的症状3听诊可闻及两肺呼吸音增粗或伴有干湿啰音4血常规化验胸部X线检查等有助于诊断辩证要点1辨外感与内伤2分清寒热虚实治疗原则外感咳嗽宣肺散邪为主内伤咳嗽驱邪治咳扶正补虚标本兼治分清虚实主次处理外感咳嗽六淫外邪侵袭肺系引起的咳嗽病性属邪实名解1风寒袭肺主症咳嗽声重气急咽痒咳痰稀薄色白治法疏风散寒宣肺止咳方药三拗汤和止嗽散加减2风热犯肺主症咳嗽频剧气粗或咳声音哑喉燥咽痛咯痰不爽痰粘稠或稠黄治法疏风清热宣肺止咳方药桑菊饮加减3风燥伤肺主症干咳连声作呛无痰或有少量粘痰不易咯出治法疏风清肺润燥止咳方药桑杏汤加减内伤咳嗽脏腑功能失调内邪干肺引起的咳嗽病性有邪实正虚名解1痰湿蘊肺主症咳嗽痰多咳声重浊痰白粘腻或稠厚或稀薄每于晨间咳痰又甚因痰而咳痰出则咳缓治法燥湿化痰理气止咳方药二陈汤和三子养亲汤加减2痰热郁肺主症咳嗽气息粗促或喉中有痰声痰多质粘厚或稠黄咯吐不爽或有热腥味或吐血痰治法清热化痰肃肺止咳方药清金化痰汤加减3肝火犯肺主症气逆作咳阵作咳时面红目赤咳引胸痛可随情绪波动增减治法清肺泻肝化痰止咳方药黄芩泻白散合黛蛤散4肺阴亏耗主症干咳咳声短促痰少粘白或痰中夹血或声音逐渐嘶哑治法养阴清热润肺止咳方药沙参麦冬汤加减湿痰咳嗽的症状治法方药反复咳嗽咳嗽发作时咳声重浊于早晨起床后或进食肥腻之品后咳甚痰多色白粘稠胸闷脘痞纳呆便溏苔白腻脉濡滑治宜健脾燥湿化痰治咳选方宜用二陈汤三子养亲汤加减肺阴亏耗型咳嗽与肺痨之异同均有肺阴不足之表现如干咳痰中带血丝低热午后颧红盗汗舌质红少苔脉细数不同之处在于肺痨是正气不足感染痨虫所致以咳嗽咯血潮热盗汗消瘦为主要表现具传染性慢性消耗性疾病肺阴亏耗型咳嗽是由久病劳欲肺肾虚弱气阴耗伤所致虽病程较长反复发作但不具传染性哮病诊断1发作时喉中哮鸣声呼吸困难甚则张口抬肩不能平卧或唇甲青紫2呈反复发作性常因气候突变饮食不当情志失调劳累等因素诱发发作前多有鼻痒喷嚏咳嗽胸闷情绪不宁等先兆3多有过敏史或家族史4两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音5血嗜酸性粒细胞计数痰液涂片胸部X线检查等有助诊断辩证要点1辨已发未发2辨证侯寒热虚实3辨痰性质治疗原则发时指标平时治本为哮病治疗基本原则发时祛痰利气扶正气者须辨阴阳攻邪气者须分微甚发作期1寒哮主症呼吸急促喉中哮鸣有声胸膈满闷如塞痰情稀呈泡沫状形寒怕冷治法温肺散寒化痰平喘方药谢干麻黄汤2热哮主症气粗息涌喉中痰鸣如吼胸高胁胀痰色黄或白粘浊稠厚不恶寒汗出治法清热宣肺化痰定喘方药定喘汤193浊哮主症喘咳胸满但坐不得卧痰涎涌盛喉如曳锯咯痰粘腻难出呕恶纳呆胃脘痞闷便溏治法化浊除痰降气平喘方药二陈汤合三子养亲汤4风哮主症哮喘反复发作时发时止发时喉中哮鸣声呼吸急促不能平卧止时有如常人发前多有鼻喉痒治法疏风宣肺化痰平喘方药华盖散哮证与喘证的鉴别都有呼吸急促的表现但哮必兼喘而喘不兼哮哮指声响喉中有哮鸣音是一种反复发作的独立性疾病喘指气息为呼吸气促困难是多种急慢性疾病的一个症状哮病缓解期1肺虚主症气粗声低咯痰清稀色白喉中常有轻度哮鸣音每因气候变化而诱发平素自汗治法补肺固卫方药玉屏风散2脾虚主症气短不足以息少气懒言每因饮食不当而引发倦意乏力面色萎黄治法健脾化痰方药六君子汤3肾虚主症平素短气息促动则为甚吸气不利劳累后喘哮易发腰膝酸软或畏寒肢冷或颧红烦热治法补肾摄纳方药金匮肾气丸助阳或七味都气丸滋阴纳气热哮哮病发作期的一种证型临床为气粗息涌喉中哮鸣咳呛阵作咯痰黄稠排吐不利烦闷不安汗出面赤口渴喜饮舌红苔黄脉滑数寒哮由于阳气不足而感受寒邪引起哮病发作表现为呼吸急促喉中有痰鸣音喜喝热饮形寒怕冷面色晦暗舌苔白滑脉弦紧喘证由肺失宣降肺气上逆肺肾出纳失常而致的以呼吸困难张口抬肩鼻翼煽动不能平卧为特征的常见病证严重者每致喘脱诊断1以喘促气短呼吸困难甚至张口抬肩鼻翼煽动不能平卧或口唇青紫为典型临床表现2多有慢性咳嗽哮病肺痨心悸等疾病史每遇外感情志刺激及劳累而诱发3两肺可闻及干湿罗音4血常规胸部X线片心电图等有助诊断辩证要点1辨虚实2辨寒热3辨病位治疗原则虚实为纲1实喘治在肺法以驱邪利气区别寒热痰气之不同而用温宣清肃祛痰降气等法2虚喘治在肾法以培补摄纳针对脏腑病机采用补肺纳肾温阳益气养阴固脱等法3虚实夹杂上虚下实者当驱邪与扶正并举分清主次有所侧重实喘1风寒闭肺主症喘息呼吸气促胸部胀闷痰多稀薄色白伴流清涕无汗恶寒口不渴等治法宣肺散寒方药麻黄汤2表寒里热主症喘逆上气胸胀或痛息粗鼻煽痰粘稠形寒无汗舌质红治法宣肺泄热方药麻杏石甘汤3痰热遏肺主症喘咳气涌胸部胀痛痰粘稠色黄或带血身热面红有汗尿赤治法清泄痰热方药桑白皮汤4痰浊阻肺主症喘而胸满闷窒甚则胸盈仰息痰多粘腻色白咯吐不利脘闷呕恶不渴治法化痰降逆方药二陈汤合三子养亲汤5肝气乘肺主症每遇情志刺激而诱发突然呼吸短促息粗气憋心烦易怒不思饮食治法开郁降气平喘方药五磨饮子6水凌心肺主症喘咳气逆倚息难以平卧痰稀白心悸面部肢体浮肿治法温阳利水泻壅平喘方药真武汤合葶苈大枣泻肺汤虚喘1肺气虚主症喘促短气气怯声低喉有鼾声痰吐稀薄自汗畏风或痰少质粘面色潮红治法补肺益气方药补肺汤合玉屏风散2肾气虚主症喘促日久气息短促呼多吸少动则尤甚气不得续形瘦神惫尿后余沥20或干咳面红烦躁治法补肾纳气方药金匮肾气丸合参蛤散3喘脱主症喘逆剧甚张口抬肩鼻翼煽动端坐不能平卧稍动则喘剧欲绝心慌动悸面青唇紫汗出如珠治法扶阳固脱镇摄肾气方药参附汤加紫石英磁石沉香蛤蚧等肺胀指多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈肺脾肾三脏虚损肺管不利肺气壅滞胸膺胀满不能敛降临床表现为喘促咳嗽咯痰胸部膨满憋闷如塞紫绀心悸浮肿重者可见昏迷喘脱等危重症候名解1外寒里饮主症咳逆喘满不得卧气短气急咯痰白稀量多呈泡沫状胸部膨满口干不欲饮恶寒无汗治法温肺散寒涤痰降逆方药小青龙汤2痰浊阻肺主症胸满咳嗽痰多色白粘腻或呈泡沫短气喘息稍劳即著怕风易汗脘腹痞胀治法化痰降逆方药二陈汤合三子养亲汤3痰热郁肺主症咳逆喘息气粗胸满咯痰黄或白粘稠难咯身热烦躁溲黄治法清肺化痰降逆平喘方药越婢加半夏汤4痰蒙神窍主症意识朦胧表情淡漠嗜睡或烦躁不安或昏迷谵妄撮空理线或抽搐咳逆喘促痰鸣治法涤痰开窍熄风方药涤痰汤安宫牛黄丸或至宝丹5肺肾气虚主症呼吸浅短难续甚则张口抬肩倚息不能平卧咳嗽痰白如沫咯吐不利胸满闷窒治法补肺纳肾降气平喘方药补虚汤合参蛤散6阳虚水泛主症喘咳不能平卧咯痰清稀胸满气憋面浮下肢肿甚则一身悉肿腹胀有水尿少治法温肾健脾化饮利水方药真武汤合五苓散肺胀的治则感邪时偏于标实标实者根据病邪的性质分别采取驱邪宣肺辛温辛凉降气化痰温化清化温阳利水通阳淡渗活血祛瘀甚或开窍熄风止血等法本虚者当以补养心肺益肾健脾为主或气阴兼调或阴阳兼顾心悸指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞致心失所养心脉不畅心神不宁引起心中急剧跳动惊慌不安不能自主为主要表现的一种病证治则补虚泻实调理阴阳虚证当益气养血调理阴阳配合养心安神之品实证宜化痰涤饮活血化瘀配合重镇安神之品1心虚胆怯主症心悸不宁善惊易恐稍惊即发劳则加重胸闷气短恶闻声响治法镇惊定志养心安神方药安神定志丸加琥珀磁石朱砂2心脾两虚主症心悸气短失眠多梦思虑劳心则甚神疲乏力纳少腹胀便溏治法补血养心益气安神方药归脾汤3肝肾阴亏主症心悸失眠眩晕耳鸣五心烦热潮热盗汗腰膝酸软治法滋补肝肾养心安神方药一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉4心阳不振主症心悸不安动则尤甚形寒肢冷胸闷气短面色晄白伴心痛治法温补心阳方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤5水饮凌心主症心悸眩晕肢面浮肿下肢为甚甚者咳喘不能平卧胸脘痞满渴不欲饮形寒肢冷治法振奋心阳化气利水方药苓桂术甘汤6血瘀气滞主症心悸心胸憋闷心痛时作两胁胀痛善太息爪甲青紫治法活血化瘀理气通络方药桃仁红花煎7痰浊阻滞主症心悸气短胸闷胀满食少腹胀恶心呕吐溲赤治法理气化痰宁心安神方药导痰汤8邪毒犯心主症心悸胸闷气短左胸隐痛发热恶寒咳嗽神疲乏力口干渴21治法清热解毒益气养阴方药银翘散或生脉散加减怔忪心悸的一种其内因久病体虚气血耗伤心神失养引起临床以无惊而悸心中惕惕悸动不已稍劳即发为特征惊悸心悸的一种其外因偶受惊恐恼怒气机逆乱心神不安引起临床以因惊而悸善惊易恐坐卧不安为特征心痛因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证轻者感胸闷如窒呼吸欠畅重者突然疼痛如刺如灼如绞面色苍白大汗淋漓四肢不温者谓之心痛病因病机1寒邪内侵2饮食不节3情志内伤4肝肾亏虚5消渴眩晕等病人亦可引发心痛诊断膻中及左胸膺部突发憋闷而痛闷痛灼痛绞痛刺痛隐痛疼痛可窜及肩背前臂咽喉胃脘部等甚至可沿手少阴手厥阴经循行部位窜至中指或小指呈发作性或持续不懈伴心悸气短自汗甚则喘息不得卧因情绪波动寒冷刺激饱餐之后劳累过度而诱发辩证要点1辨疼痛性质2辨气血阴阳虚3辨气滞血瘀痰阻寒凝4辨真心痛舌苔脉象5辨真心痛病情顺逆治则补通先治其标后顾其本必要时标本同治1心血瘀阻主症胸部刺痛固定不移入夜加重胸闷心悸治法活血化瘀通脉止痛方药血府逐瘀汤2痰浊内阻主症胸闷痛如窒痛引肩背肢体沉重痰多治法通阳泄浊豁痰开结方药瓜蒌薤白半夏汤3阴寒凝滞主症胸痛如绞时作时止感寒痛甚四肢不温治法辛温通阳开痹散寒方药瓜蒌薤白白酒汤加减寒盛痛重者乌头赤石脂汤送服苏合香丸4气阴两虚主症胸闷隐痛时作时止气短头晕或手足心热治法益气养阴活血通络方药生脉散合人身营养汤5心肾阴虚主症胸闷痛或灼痛心悸心烦不寐盗汗腰膝酸软治法滋阴益肾养心安神方药左归饮6心肾阳虚主症胸闷痛气短遇寒加重腰痠乏力畏寒肢冷面浮足肿治法益气壮阳温络止痛方药参附汤合右归饮厥心痛亦称胸痹心痛为心痛之轻证指胸部闷痛甚则胸痛彻背短气喘息不得卧为主症救急时均要口服芳香温通药如冠心苏合香丸1丸口含服或速效救心丸15粒口含服复方丹参滴丸10粒麝香保心丸2粒真心痛亦称心厥胸痹的进一步发展出现的危重症候以左胸剧烈疼痛持续不解伴汗出肢冷面白唇青手足青至节脉微细为特征因心脉闭塞故属临床急危重症应做如下救治1立即吸氧2绝对卧床3救治原则以通为主兼顾正气含服冠心苏合香丸1丸或速效救心丸5粒4因心脉闭塞气滞血郁要及时通便5肺气郁滞化热灼津生痰当清热解毒止咳化痰胸痹与胃脘痛的异同胸痹不典型者疼痛可在胃脘部多数在左胸部病位在心常有心病史呈发作性胸闷胸痛伴心悸气短喘息脉结代胃脘痛疼痛部在胃脘部病位在胃常有胃病史发病表现为胃脘痛伴纳呆嗳气呃逆泛酸等胸痹与悬饮的鉴别胸痹以左胸闷痛为主证悬饮饮停左胸胁者也以左胸疼痛为主症故当鉴别胸痹病位在心疼痛部在左侧心前区与胸骨后悬饮病位在胸胁疼痛部位在左侧而胸胁部胸痹常于劳累饱餐受寒情绪激动后突然发生历史短暂休息或用药后缓解伴心悸气短喘息脉结代等悬饮胸胁胀痛持续不解咳嗽转侧呼吸时疼痛加重多伴有咳嗽气喘咯痰发热等血证凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄致使血液不循常道或上溢于口鼻诸窍或下泄于前22后二阴或渗出于肌肤所形成的疾患统称为血证辨证要点1辨病证之不同2辨病位之不同3辨证候之虚实治则1治火2治气3治血初期止血血止后用宁血善后用补虚同时兼顾消瘀鼻衄1热邪犯肺主症鼻燥流血血色鲜红身热口干治法清肺泻热凉血止血方药桑菊饮2肝火上炎主症鼻衄目赤烦躁易怒口苦耳鸣治法清肝泻火凉血止血方药栀子清肝汤加减3胃热炽盛主症鼻血鲜红胃痛口臭烦躁便秘治法清胃泻火凉血止血方药玉女煎4气血亏虚主症鼻衄或肌衄齿衄血色淡红心悸神疲气短乏力治法益气摄血方药归脾汤齿衄1胃火内炽主症齿衄血色鲜红齿龈红肿疼痛口渴欲饮口臭便秘治法清胃泻火凉血止血方药加味清胃散2阴虚火旺主症齿衄血色淡红齿摇龈浮微痛腰痠耳鸣治法滋阴降火凉血止血方药知柏地黄丸合茜根散咳血1燥热犯肺主症咳嗽痰血鼻燥口干发热喉痒咳痰不爽治法清热润肺宁络止血方药桑杏汤2肝火犯肺主症咳嗽阵作痰中带血胸胁牵痛烦躁易怒目赤口苦治法清肝泻肺凉血止血方药黛蛤散合泻白散3阴虚肺热主症咳嗽少痰痰中带血经久不愈血色鲜红两颧红赤潮热盗汗治法滋阴润肺降火止血方药百合固金汤吐血1胃中积热主症胃脘灼热作痛吐血色红或紫暗口臭便秘治法清胃泻热凉血止血方药泻心汤合十灰散2肝火犯胃主症吐血色红或紫暗脘胀胁痛烦躁易怒寐少梦多治法清肝泻火凉血止血方药龙胆泻肝汤加减3气虚血溢主症吐血缠绵不止时轻时重血色暗淡神疲乏力气短声低治法益气摄血方药归脾汤便血1肠道湿热主症便血伴大便秽腻不畅腹痛不适口粘而苦治法清热化湿凉血止血方药地榆散2脾胃虚寒主症便血紫暗或黑色脘腹隐隐作痛喜温喜按怯寒肢冷纳差便溏治法温阳健脾养血止血方药黄土汤尿血1下焦热盛主症小便黄赤灼热尿血鲜红面赤口疮治法清热泻火凉血止血方药小蓟饮子2阴虚火旺主症小便短赤带血颧红潮热腰痠耳鸣治法滋阴降火凉血止血方药知柏地黄丸3脾不统血主症久病尿血食少乏力面色苍白或见皮肤紫斑齿衄治法补脾益气生血方药归脾汤234肾气不固主症尿血日久不愈血色淡红腰痠耳鸣神疲乏力头晕目眩治法补益肾气固摄止血方药无比山药丸紫斑1热盛迫血主症感受风热或火热燥邪后肌肤突发紫红后青紫之斑点或斑块发热口渴烦躁不安治法清热解毒凉血止血方药清营汤2阴虚火旺主症肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块时作时止手足心热潮热盗汗治法滋阴降火宁络止血方药茜根散3气不摄血主症紫斑反复出现经久不愈神疲乏力面色苍白或萎黄治法补脾益气摄血方药归脾汤血溢内经称各种出血为血溢有血溢脉外之意紫斑亦名紫癜或肌衄由多种原因导致皮下肌肤出血皮肤青紫压之而不退色紫斑与皮疹的鉴别紫斑压之不退色一般无瘙痒发热等症常伴有口腔牙龈等部位出血而皮疹压之褪色且多伴有瘙痒或发热等症咳血与呕血的鉴别从病史先兆症出血颜色伴随症等方面进行鉴别咳血多有肺痨久咳喘证等病史有喉痒胸闷口有血腥味咳嗽等出血前征兆血色鲜红常混有泡沫痰涎出血后可有数天痰中带血大便颜色多无异常吐血多有胃痛积聚等病史有恶心胃脘不适头晕心慌等出血前征兆血色暗红或呈咖啡色常混有食物残渣无痰中带血但出血后大便呈黑色临床鉴别还可借助X光纤维胃镜等检测远血与近血的鉴别远血与近血之说源于张仲景的金匮要略是以出血部位与肛门的距离来划分的距肛门近者为近血距肛门远者为远血景岳全书血证血在便前者其来近近者或在广肠或在肛门血在便后者其来远远者或在小肠或在于胃临床上还要根据出血的颜色伴随症状既往病史等方面加以鉴别远血颜色黯黑或呈柏油样血和大便均匀混合近血则为鲜红色一般先有大便后出血或纯血鲜红远血者多有反复发作的胃痛史和黄疸鼓胀病史等近血多有痔疮等病史远血多由脾胃虚寒引起近血多因肠道湿热所致胃痛凡由于脾胃受损气血不调所引起的胃脘部疼痛称之胃痛又称胃脘痛病因病机1外邪犯胃2饮食不节3情志不畅4脾胃虚弱辩证要点1辨寒热2辨虚实3辨气血4辨在胃在肝在脾治则理气和胃止痛为基本原则但须审症求因审因论治通则不痛散寒消食理气泄热化瘀除湿养阴温阳等法均可起到通的作用不单指通下1胃气壅滞主症胃脘胀痛食后加重嗳气或有伤食史或有感外邪病史治法理气和胃止痛方药香苏散化裁2肝胃气滞主症胃脘胀痛连及两胁攻撑走窜每因情志不遂而加重治法疏肝和胃理气止痛方药柴胡疏肝散加减3胃中蕴热主症胃脘灼热得凉则减得热则重口舌生疮治法清胃泻热和中止痛方药泻心汤合金铃子散4肝胃郁热主症胃脘灼痛痛势急迫烦躁易怒治法清肝泻热和胃止痛方药肝热移胃用化肝煎加减灼痛口苦恶心明显时小柴胡汤化裁5瘀血阻滞主症胃脘疼痛状如针刺或刀割痛有定处而拒按病程日久治法理气活血化瘀止痛方药失笑散合丹参饮6胃阴不足主症胃脘隐痛或隐隐灼痛嘈杂似饥饥不欲食治法滋阴养胃理气止痛方药益胃汤合芍药甘草汤加减7脾胃虚寒主症胃脘隐痛遇寒或饥时痛剧得温熨或进食则缓喜暖喜按食少便溏24治法温中健脾方药黄芪建中汤加减心下痞心下是心口下胃的位置心下痞是指胃脘部满闷痞塞不适感但按之虚软不痛多见慢性胃炎所引起不适胃痛与真心痛的鉴别从病位疼痛的程度特征以及预后鉴别胃痛病位在上腹胃脘近心窝处以隐痛胀痛为主势缓常伴有恶心呕吐反酸嘈杂任何年龄均可患病预后较好真心痛病位在左胸前极少部分在胃脘以压榨感疼痛剧痛为主势急常伴有心悸气短汗出中老年人多见预后较差胃痛虚证和实证的鉴别实证起病急痛而拒按胀痛刺痛为主治疗较易收效虚证起病缓病程长隐痛为主痛而喜按病情缠绵往往难愈胃痛与胃痞的鉴别二者部位相同均在心下胃脘但胃痞是指心下痞塞胸膈满闷触之无形按之不痛以满为患且病及胸膈为特征胃痛以痛为主可有压痛二者不难鉴别湿热中阻胃痛与肝胃郁热胃痛的临床特点治法及主方有何不同湿热中阻胃痛的临床特点为胃脘胀痛嘈杂灼热口干口苦渴不欲饮头重肢倦纳呆恶心小便色黄大便不畅舌苔黄腻脉滑数治疗大法为清热化湿理气和胃主方为清中汤肝胃郁热胃痛的临床特点为胃脘灼痛痛势急迫心烦易怒泛酸嘈杂口干口苦舌红苔黄脉弦数治疗大法为疏肝理气泄热和胃主方为丹栀逍遥散呕吐指胃失和降气逆于上胃内容物经食道口腔吐出的一种病证有物有声为呕有物无声为吐无物有声为干呕呕和吐常同时发生难截然分开故并称为呕吐病因病机1外邪犯胃2饮食不节3情志失调4脾胃虚弱胃失和降胃气上逆辨证要点1辨实与虚2辨呕吐物3辨可吐与止呕4辨可下与禁下治则和胃降逆为本分清虚实实者重在驱邪以解表消食化痰理气之法辅以和胃降逆虚者重在扶正以益气温阳养阴之法辅以降逆止呕以求正复胃和呕止之功虚实夹杂应适当兼顾治之1外邪犯胃主症发病急骤突然呕吐有发热恶寒头身疼痛伴胸脘满闷不思饮食治法解表疏邪和胃降逆方药藿香正气散2饮食停滞主症呕吐酸腐脘腹胀满嗳气厌食得食益甚吐后反快治法消食导滞和胃降逆方药保和丸3痰饮内停主症呕吐多为清水痰涎头眩心悸治法温化痰饮和胃降逆方药小半夏汤合苓桂术甘汤4肝气犯胃主症呕吐吞酸嗳气频作情志不遂更甚治法疏肝理气和胃止呕方药半夏厚朴汤合左金丸虚证1脾胃虚寒主症饮食稍有不慎即易呕吐大便溏薄时作时止治法益气健脾和胃降逆方药理中丸2胃阴不足主症呕吐反复发作时作干呕治法滋养胃阴降逆止呕方药麦门冬汤反胃反胃也有呕吐的临床表现故属呕吐范畴多由脾胃虚寒胃中无火难于腐熟食入不化所致临床表现为食饮入胃滞停胃中良久尽吐而出吐后转舒即所谓朝食暮吐暮食朝吐嘈杂指胃中空虚似饥非饥似辣非辣似痛非痛莫可名状时作时止的病症病机有胃热胃虚血虚之不同实证呕呕吐由外邪饮食七情所引起表现为发病急骤病程短呕吐量多呕吐物多酸腐臭秽或伴有表证脉实有力虚证呕指呕吐由脾胃虚寒胃阴不足等因素引起表现为起病缓慢病程长呕而无力时作时止吐物不多酸臭不甚伴有精神萎靡倦意乏力脉弱无力等症25呃逆与干呕的鉴别呃逆是喉间呃呃连声声短而频令人不能自制的病症病位在膈病机是胃气上逆动膈干呕是病人有恶心欲呕之感但有声无物病位在胃由胃气上逆所致两者在临床表现与病机病位上不同噎膈与反胃的不同噎膈是噎塞格拒甚至闭塞不通轻者食物难下水饮可入重则水饮不进或食入即吐病位在食道病情重预后差反胃的特点是朝食暮吐暮食朝吐完谷不化为脾胃虚弱引起病位在胃病情较轻预后较好辨呕吐物的疾病性质呕吐物的性质反映病变的寒热虚实病变脏腑等如酸腐难闻多为食积内腐黄水味苦多为胆热犯胃酸水绿水多为肝气犯胃痰浊涎沫多为痰饮中阻泛吐清水多属胃中虚寒或有虫积粘沫量少多属胃阴不足泄泻以排便次数增多粪便稀溏甚至泻出如水样为主症的病证多由脾胃运化功能失职湿邪内盛所致辨证要点1辨暴泻与久泻2辨虚实3辨寒热4辨证候特征治则病机为脾病湿盛故治则为运脾化湿急性暴泻以湿盛为主着重化湿温化寒湿清化湿热清暑祛湿慢性久泻以脾虚为主健运脾气为主佐以化湿利湿肝郁配合抑肝扶脾肾阳虚衰者宜补火暖土1寒湿泄泻主症泻下清稀甚至如水样有时如鹜溏治法芳香化湿疏表散寒方药藿香正气散2湿热泄泻主症腹痛即泻泻下急迫势如水注或泻而不爽粪色黄褐而臭治法清热利湿方药葛根芩连汤3暑湿泄泻主症夏季盛暑之时腹痛泄泻泻下如水暴急量多粪色黄褐治法清暑化湿方药黄连香薷饮4食滞肠胃主症腹痛肠鸣泻后痛减泻下粪便臭如败卵夹有不消化之物治法消食导滞方药保和丸5肝气乘脾主症肠鸣攻痛腹痛即泻泻后痛缓每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发治法抑肝扶脾方药痛泻要方6脾胃虚弱主症大便时溏时泻反复发作稍有饮食不慎大便次数即增多夹见水谷不化治法健脾益胃方药参苓白术散7肾阳虚衰主症每于黎明之前脐腹作痛继则肠鸣而泻完谷不化泻后则安治法温肾健脾固涩止泻方药四神丸五更泻由于肾阳虚衰不能温养脾胃每天早晨黎明之前出现腹部作痛肠鸣即泻完谷不化伴形寒肢冷腰膝酸软舌淡脉沉细为特征的病证痢疾与泄泻的鉴别痢疾与泄泻两者多发生于夏秋季节病变均在肠胃皆由外感时邪内伤饮食而发病均有大便次数增多腹痛的特点但病机和临床特征不同泄泻的病机主要是脾虚湿盛临床特征是泻下爽利或完谷不化腹痛与肠鸣同见而痢疾的病机主要是肠中有壅滞之邪气血凝滞腐败化为脓血临床特征是便而不爽滞涩难下里急后重便下赤白脓血腹痛与里急后重同具治疗上泄泻可以分利通过利小便而实大便痢疾不可分利主要是调气行血黄疸指因肝失疏泄胆汁外溢或血败不华于色引发以目黄身黄小便黄为主要临床表现的病证病因病机病因为外感湿热疫毒内伤饮食劳倦或继发于他病之后病机关键在于湿时邪外侵或自内生壅阻中焦脾失健运肝胆失于疏泄胆汁外溢则发为黄疸湿以热化湿热交蒸发为阳黄由于湿热偏盛又有热重于湿湿重于热之分疫毒偏重内陷心肝侵入营血卒然发黄称为急黄湿从寒化寒湿郁滞则为阴黄病位主要在脾胃肝胆辨证要点1辨阳黄阴黄急黄虚黄2辨阳黄之湿热轻重3辨阴黄之寒湿与血瘀治则初期实证攻逐邪气中末期重在健脾疏肝活血化瘀防止转生积聚鼓胀先安未受邪之地26阳黄清热利湿通利二便急黄以清热解毒凉血为主随证择用攻下开窍法虚黄以健脾生血柔肝为原则阳黄1热重于湿主症身目俱黄黄色鲜明发热口渴治法清热利湿佐以泻下方药茵陈蒿汤2湿重于热主症身目俱黄然不及热重于湿者鲜明头身困重胸脘痞闷食欲减退恶心呕吐腹胀便溏治法利湿化浊佐以清热方药茵陈五苓散合甘露消毒丹加减急黄主症发病急骤黄疸颜色如金并迅速加深伴高热烦渴胁痛腹满皮肤出现瘀斑神昏治法清热解毒凉血开窍方药犀角散阴黄1寒湿阻遏主症身目发黄而晦暗脘闷腹胀治法温化寒湿健脾退黄方药茵陈术附汤2血瘀肝郁主症身目发黄而晦暗面色黧黑胁下或有癥块或隐痛不休治法活血化瘀疏肝解郁方药鳖甲煎丸虚黄主症面目肌肤发黄黄色较淡气短乏力纳呆便溏治法补气养血健脾柔肝方药小建中汤疫疠指具有强烈传染性的疫毒邪气能引起黄疸或者急黄的发生来势凶猛异常阳黄与阴黄各自特点阳黄的黄色鲜明如橘子色多为肝胆或脾胃湿热所引起阴黄黄色晦暗色如烟熏多由脾胃虚寒所引起阳黄日久可转化为阴黄为何说阳黄易治而阴黄难治阳黄多为新病暂病病史不长主要是肝胆脾胃湿热所引起脏器未虚故易治阴黄多为久病病史长多为脾胃阳虚脏气已亏故难治为何说黄家所得从湿得之张仲景在金匮要略黄疸病脉证并治篇里指出诸病黄家从湿得之一语道破了黄疸发病的关键所在主要因为胆汁外溢所引起的而胆汁的外溢又是因为肝胆的疏泄功能失常所致六淫中湿邪最容易阻遏中焦导致脾胃运化失调肝胆疏泄失常以至胆汁外溢无论是湿从热化导致阳黄还是湿从寒化导致阴黄或者湿邪化热内陷心营导致急黄都与湿邪有关古云从湿得之头痛头部静脉绌急或失养清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证分太阳少阳阳明厥阴全头痛病因病机1外感六淫2内伤不足3久病入络跌仆脑损风火痰瘀虚诊断1以头痛为主症或全头痛或局部疼痛性质分剧痛外邪隐痛虚胀痛肝阳亢搏动痛风火2外感头痛起病急病程短内伤头痛兼有内伤证候起病缓反复发作辨外感内伤所属部位疼痛性质治则头痛是由于脉络痹阻或轻窍失养而成治以调神利窍缓急止痛为原则外感祛风散邪为主内伤补虚为要太阳羌活蔓荆子葛根阳明葛根白芷少阳经柴胡川芎厥阴经藁本吴茱萸太阴苍术少阴细辛久痛不愈选用搜风通络之虫类药外感头痛突然发作其痛如破痛无休止胀痛跳痛灼痛证候特征1风寒头痛主症全头痛痛势较剧烈痛连项背常喜裹头恶风寒口淡不渴治法疏风散寒方药川芎茶调散2风热头痛主症头痛而胀甚则如裂发热恶风口渴喜饮治法祛风清热方药芎芷石膏汤加减3风湿头痛主症头痛如裹肢体困重身热不扬治法祛风胜湿方药羌活胜湿汤27内伤头痛缓慢发病痛势绵绵时痛时止空痛昏痛隐痛多与肝心肾三脏有关证候特征1肝阳头痛主症头胀痛或抽掣而痛头痛多为两侧头晕目眩心烦易怒治法平肝潜阳方药天麻钩藤饮2气虚头痛主症头痛隐隐时发时止遇劳加重气短懒言治法益气升清方药顺气和中汤3血虚头痛主症头痛隐隐缠绵不休面色少华心悸怔忡治法滋阴养血方药加味四物汤4肾虚头痛主症头痛而空腰膝酸软眩晕耳鸣畏寒肢冷肾阳虚或无心烦热阴虚治法补肾填精大补元煎阳虚加鹿茸鹿角胶阴虚加女贞子旱莲草5痰浊头痛主症头痛昏蒙重坠胸脘痞闷纳呆呕恶治法燥湿化痰降逆止痛方药半夏白术天麻汤6瘀血头痛主症头痛剧烈或刺痛经久不愈痛处固定不移日轻夜重治法活血化瘀行气止痛方药通窍活血汤不独外感头痛内伤头痛亦是多配伍治风药如川芎荆芥等久病及肾补肾久病入络配虫类药头痛与眩晕的区别均属内科杂病头痛是以病人自觉头部疼痛为特征病因由外感或内伤引起偏于实证者居多眩晕以头晕眼花为特征病因以内伤为主偏于虚证者居多头痛与眩晕可单独出现亦可同时并见中风又名卒中由于阴阳失调气血逆乱上犯于脑所引起的以突然昏仆不省人事半身不遂口舌斜语言不利偏身麻木为主要表现老年人多见分中脏腑和中经络本虚标实上盛下虚之证病机特点虚火风痰气血辩证要点1中经络和中脏腑2辨分期急性期恢复期后遗症期3辨病势顺逆4辨闭证与脱证中经络中风的一种类型指病情较轻有半身不遂语言不利口眼歪斜无神志改变者1肝阳暴亢主症半身不遂肢体强痉口舌斜言语不利眩晕头胀痛治法平肝熄风潜阳方药天麻钩藤饮2风痰阻络主症半身不遂肢体拘急口舌斜语言不利肢体麻木头晕目眩治法化痰熄风通络方药化痰通络汤3痰热腑实主症半身不遂肢体强痉言语不利口舌斜腹胀便秘治法通腑泄热化痰方药星蒌承气汤4气虚血瘀主症半身不遂肢体瘫软言语不利口舌斜气短乏力偏身麻木治法益气活血通络方药补阳还五汤5阴虚风动主症半身不遂口舌斜言语不利五心烦热眩晕耳鸣治法滋阴潜阳镇肝熄风方药镇肝熄风汤中脏腑中风的一种类型指病情严重有神志不清不省人事者名解1风火闭窍主症突然昏仆不省人事半身不遂肢体强痉口舌斜两眼斜视或直视面红耳赤治法清热熄风醒神开窍方药天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲2痰火闭窍主症突然昏仆不省人事半身不遂肢体强痉拘急口舌斜鼻鼾痰鸣或见抽搐躁扰不宁治法清热涤痰醒神开窍方药羚羊角汤配合至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲3痰湿蒙窍主症突然昏仆不省人事半身不遂肢体松懈口舌斜痰涎涌盛治法燥湿化痰醒神开窍方药涤痰汤配合苏合香丸鼻饲28脱证元气衰败主症突然昏仆不省人事汗出如珠目合口张肢体瘫软手撒肢厥瞳神散大治法益气回阳扶正固脱方药参附汤后遗症1半身不遂主症偏身瘫软不用伴肢体麻木屈伸不利甚则感觉完全丧失口舌斜少气懒言治法益气活血化瘀通络方药补阳还五汤2语言不利主症言语謇塞或失语舌强口舌斜口角流涎治法祛风化痰宣窍通络方药解语丹真中风中风的一种类型指因外邪侵袭而引发的中风类中风中风的一种类型指无外邪侵袭而发病的中风卒中中风的别称因中风常突然发生故名中风与厥证痫证的鉴别三者都可出现突然昏仆不省人事中风昏迷时见口眼歪斜半身不遂昏迷时间相对较长清醒后多有后遗症厥证昏迷时多见面色苍白四肢厥冷无口眼歪斜半身不遂多在短时间内苏醒醒后如常人痫证昏迷时四肢抽搐口吐涎沫或发出异样叫声无口眼歪斜半身不遂多在短时间内苏醒醒后如常人中风闭证与脱证证治不同处闭证主要症状是突然昏迷不省人事牙关紧闭口噤不开两手握固大小便闭肢体强痉治疗以开闭驱邪治标为主脱证的主要症状是突然昏仆不省人事目合口张鼻鼾息微手撒肢冷二便自遗肢体瘫软治疗以固脱扶正治本为主郁病由情志不舒气机郁滞所引起的一类病证表现为心情抑郁情绪不宁胁肋胀痛或易怒善哭以及咽中如有异物梗阻失眠等各种复杂症状辨所郁脏腑辨证候虚实理气开郁怡情易性是治则1肝气郁结主症精神抑郁情绪不宁胸胁满闷胀痛脘闷嗳气脉弦治法疏肝解郁理气畅中方药柴胡疏肝散2气郁化火主症性情急躁易怒胸胁胀痛目赤耳鸣或嘈杂吞酸治法疏肝解郁清肝泻火方药丹栀逍遥散3血行郁滞主症精神抑郁胁肋刺痛性情急躁头痛失眠健忘或身体某部有发热或发冷感治法理气解郁活血化瘀方药血府逐瘀汤4痰气郁结主症精神抑郁咽中异物感胸部闷塞胁肋胀痛咽中异物咽不下咯不出治法行气开郁化痰散结方药半夏厚朴汤5心阴亏虚主症情绪不宁心烦而悸口咽干燥健忘失眠多梦无心烦热盗汗腰膝酸软治法滋阴养血补心安神方药天王补心丹6心脾两虚主症多思善疑纳差神疲头晕健忘心悸失眠少气懒言自汗食后腹胀治法健脾养心补益气血方药归脾汤7肝阴亏虚主症情绪不宁目干畏光急躁易怒视物不明筋惕肉瞤治法滋养阴精补益肝肾方药滋水清肝饮8心神惑乱主症精神恍惚心神不宁多疑易惊悲忧善哭喜怒无常治法甘润缓急养心安神方药甘麦大枣汤加味梅核气由于气滞痰郁所致表现为自觉咽中不适如有物梗阻咯之不出咽之不下但吞咽正常的病证称之脏躁由于忧郁伤神所致表现为精神恍惚心神不宁悲忧善哭时时欠伸的病证称脏躁脏躁与癫病的鉴别都与情志有关但脏躁由于忧郁伤神所致多见于中年女子表现精神抑郁情绪不宁悲忧善哭时时欠伸不发作时可如常人癫病由于痰气郁结闭塞心窍所致男女均可发病临床表现精神失常情绪抑郁表情淡漠痴呆自语语无伦次喜怒无常病程迁延极少自行缓解29为何六郁之中以气郁为先按照朱丹溪对郁证的分类郁证可分为气郁血郁痰郁湿郁热郁及食郁等六类故称六郁六郁中以气郁为先是因为郁证的发生是由于情志所伤郁怒思虑悲哀忧愁导致肝失疏泄肝气郁结形成气郁而发病故郁证初起总属情志所伤气分郁结气为血帅气行血行气滞血瘀气郁日久及血使血运不畅瘀血阻络形成血郁气有余便是火气郁日久化火肝火内炽形成热郁肝气郁结横逆犯胃克脾导致胃气不和脾失健运水谷不化食积不消则成食郁水湿内停则成湿郁湿聚成痰则成痰郁由于气郁导致脏腑阴阳气血失调逐步形成其他五郁故言六郁之中以气郁为先郁证治疗关键在于疏通气机除用药物外精神治疗极为重要水肿肺失通调脾失转输肾失开合膀胱气化不利导致体内水液潴留泛滥肌肤表现以头面眼睑四肢腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证病因病机外感1风邪外袭肺失通调2湿毒浸淫内归脾肺3水湿浸渍脾气受困内伤4湿热内盛三焦壅滞5饮食劳倦伤及脾胃6房劳过度内伤肾元辩证要点1辨阴水和阳水2辨外感和内伤治则内经开鬼门洁净府去菀陈莝1上下异治2阴阳分治3活血化瘀阳水1风水泛滥主症眼睑浮肿继则四肢及全身皆肿来势急骤伴外感风热证或风寒证治法散风清热宣肺行水方药越婢加术汤加减2湿毒浸淫主症眼睑浮肿延及周身小便不利身发疮痍甚者溃烂治法宣肺解毒利湿消肿方药麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮3水湿浸渍主症全身水肿按之没指小便短少起病缓慢病程较长身体困重纳呆治法健脾化湿温阳利水方药五皮散合胃苓汤4湿热壅盛主症遍体浮肿皮肤绷紧光亮胸脘痞闷烦热口渴治法分利湿热方药疏凿饮子加减阴水1脾阳虚衰主症身肿腰以下为甚按之凹陷不易恢复小便短少面色萎黄纳减便溏神疲肢冷治法温运脾阳以利水湿方药实脾饮2肾阳衰微主症面浮身肿腰以下尤甚按之凹陷不起尿量减少或增多心悸气促腰部冷痛酸重治法温肾助阳化气行水方药济生肾气丸合真武汤3水毒重症病机脾肾衰败湿浊内结1浊邪内结胃失和降温胆汤加味2阳气衰微水凌心肺真武汤黑锡丹3邪毒内闭神元涣散安宫牛黄丸大黄合剂灌肠阳水水肿的一种类型由于肺气失宣三焦壅滞肺不能通调水道下输膀胱所致临床症状为颜面先肿继及全身腹胀口渴小便短涩大便结苔黄腻脉滑或数阴水水肿的一种类型由脾阳不振肾阳虚衰不能运化水湿所致临床症状为面浮足肿或下肢先肿胸闷食减肢冷神疲便溏尿少身重腰酸舌胖苔白脉沉迟开鬼门治疗水肿的方法之一即发汗法洁净府治疗水肿的方法之一即利小便去菀陈莝治疗水肿的方法之一即逐水法为中医活血之法亦是透过通大便治疗饮证的方法菀有郁结积滞之意陈即日久陈积莝原意为铡除杂草故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质这方法适用于水饮于体内停留日久病程较长或是水饮停留部位较深的情况适合治疗痰饮悬饮支饮等饮证使积聚物通过肠道从大便中排出体外30水肿常用五种治法发汗利水攻逐健脾温肾水肿病水毒潴留危重症候的临床表现尿闭呕恶神疲嗜睡甚则神昏谵语口有尿味水肿病的调护初起应吃无盐饮食肿退后逐步改为低盐饮食注意调摄养生起居有时节制房事肺脾肾三脏功能在水肿发病中的意义肺主通调水道下输膀胱脾主运化水湿转输水谷精微肾主二便司开阖蒸化水液肺脾肾三脏相互联系互相影响某一脏功能异常必然影响到其他二脏水肿的饮食注意风邪侵袭湿毒浸淫水湿浸淫湿热内盛饮食起居失常劳倦内伤水肿初起应吃无盐饮食肿势渐退后逐步改为低盐最后恢复普通饮食忌食辛辣烟酒等刺激性物品营养障碍者饮食稍淡即可不必过于强调忌盐理解脾为治水之脏1水唯畏土其制在脾2脾居中焦水气运行之枢纽淋证多因肾虚膀胱湿热气化失司水道不利所致以小便频急淋沥不尽尿道涩痛小腹拘急痛引腰腹为主要临床表现的病证淋之名始见于内经分气血热膏石劳六种病因1膀胱湿热2脾肾亏虚3肝郁气滞病机湿热蕴结下焦导致膀胱气化不利病位肾膀胱六淋鉴别1热淋起病急骤或伴发热小便赤热溲时灼痛2石淋以小便排出砂石为主症或排尿中断尿道窘迫疼痛或腰腹绞痛难忍3气淋小腹胀痛较明显小便艰涩疼痛尿后余沥不尽4血淋溺血而痛5膏淋淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏6劳淋久淋小便淋沥不已遇劳即发辨证要点1辨明类别2审察虚实3注意标本缓急治则实则清利虚则补益实证以膀胱湿热为主者清热利湿虚证以脾虚为主者健脾益气1热淋主症小便短数灼热刺痛溺色黄赤少腹拘急胀痛治法清热利湿通淋方药八正散2石淋主症尿中时夹砂石小便艰涩或排尿时突然中断尿道窘迫疼痛少腹拘急或腰腹绞痛难忍尿血治法清热利湿通淋排石方药石苇散3气淋主症实证表现为小便涩滞淋沥不宣虚证表现为尿有余沥兼少腹满痛或坠胀治法实证利气疏导虚证补中益气4血淋主症实证为小便热涩刺痛尿色深红或夹有血块疼痛满急加剧虚证为尿色淡红尿痛涩滞不显著治法实证清热通淋凉血止血虚证滋阴清热补虚止血方药实证小蓟饮子虚证知柏地黄丸5膏淋主症实证为小便浑浊如米泔水置之沉淀如絮状上有浮油如脂或夹有凝块或混有血液虚证为病久不已反复发作淋出如脂治法实证清热利湿分清泄浊虚证补虚固涩方药实证用程氏萆薢分清饮加减虚证用膏淋汤6劳淋主症小便不甚赤涩但淋沥不已时作时止遇劳即发腰膝酸软神疲乏力治法健脾益肾方药无比山药丸加减外加心劳淋治宜益气阴清心火方药清心莲子饮伴血尿可合导赤散31预防及护理1增强体质畅情志消除致病因素如忍尿纵欲过劳外阴不洁等2多饮水饮食宜清淡忌肥腻香燥辛辣之品禁房事注意休息有利于恢复尿浊小便浑浊白如泔浆排尿无疼痛感膏淋与尿浊的鉴别尿浊虽然小便浑浊白如泔浆与膏淋相似但排尿时无疼痛滞涩感与膏淋不同淋证与癃闭的鉴别癃闭以排尿困难小便量少甚至点滴全无为特征其小便量少排尿困难与淋证相似但淋证尿频而疼痛且每日排尿总量多为正常癃闭则无尿痛每日排尿量低于正常严重时小便闭塞无尿排出淋证的鉴别病类应与癃闭尿血尿浊相鉴别如何理解淋无补法淋证无补之说指实热而言诸如脾虚中气下陷肾虚下元不固自当运用健脾益气补肾固涩等法治之不必有所禁忌淋证如何辨虚实初起或在急性发作阶段属实以膀胱湿热砂石结聚气滞不利久病多虚病在脾肾以脾虚肾虚气阴两虚为主血淋的虚实是如何转化的血淋初起多由湿热蕴结下焦热盛伤络而出现以小便短数灼热刺痛尿色鲜红等实证表现热盛伤阴久郁化火阴虚火旺虚火灼络而出现尿色淡红尿痛涩滞不显腰痠膝软等虚证表现32