医疗保险常见问题

医疗保险常见问题 1，职工医疗保险制度的覆盖范围是什么? 答: 城镇所有用人单位, 包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等) 、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户和灵活就业人员均 应参加职工基本医疗保险- 公务员包括依照和参照公务员管理的人员，以及全额拨款的事业单位和差额拨款的全民 所有制医院的人员，参加基本医疗保险和公务员医疗补助: 其他人员参加职工基本医疗保险、 职工补充医疗保险、住院医疗互助保障〈以单位为整体自愿参保，由市总工会和市退管会组 织实施) 。 2，职工医疗保险费的征缴比例是多少? 答: (1) 职工基本医疗保险: 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按 在职职工上月缴费工资总额的 8%缴纳〈2009 年至今，企业为 7%) ，个人按本人上月缴费工 资的 2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额 60%的，按 60%缴纳，超过上年社 会平均工资总额 300%的，其超过部分不作为缴费基数。 (2) 职工补充医疗保险: 补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的 1.2%缴纲。 《3) 公务员医疗补助: 参加公务员医疗补助的单位按在职职工工资总额的 5%缴纳。 3. 职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少? 什么时候计入个人医疗帐户资 金? 答: 〈1) 45 周岁以下职工〔含机关事业单位职工) 按本人上年《养老缴费年度) 缴费 工资总额的 39%计入，45 周岁〔含 45 周岁) 以上职工按本人上年缴费工资总额的 3.5%计入- 《2) 机关事业单位退体人员按本人上年退休人金与生活补贴〈不含改革性补贴) 之和的 4%计入; 企业退体人员按本人上年养老金总额的 7%计入。 个人医疗帐户资金的计入时间为每年1 月1日一次性计入。 4.，低收入的参保人员年初一次性记入个人医疗帐户的资金有何照顾? 答: 对于低收入的参保人员，基本医疗保险设定个人帐户最低记入标准，具体为: 在职 人员 45 周岁以下为 400 元，45 周岁 〔含 45 周岁) 以上为 500 元;， 退休人员 70 周岁以下为 600 元，70 周岁 〔含 70 周岁) 以上为 700 元。 5医疗保险个人帐户支付的范围是什么?  答: 职工医疗保险个人帐户主要支付参保人员在定点医疗机构门诊、定点药店购药发生 的的医疗费用《〔含个人自理和自费的准字号药品和医疗服务项目的费用) 和起付标准以下的 住院医疗炎用〈含住院所发生的个人部分自理的费用) 。 6职工医疗保险统筹基金的支付范围是什么? 答， 职工医疗保险统筹基金主要一是按比例支付参保人员住院和门诊特殊病种治疗在起 付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。二是按比例支付参保人员个人帐户用完后在个 人约定的社区卫生服务中心〈站) 或经其批准转至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费 用- 7. 什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额? 我市的具体标准是多少? 答: 所谓统筹基金的起付标准，即通常所说的统筹基金给付的门槛"，是指在统筹基金 支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按 规定的比例给付的标准。 所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的"封顶线"，是指由统筹基金所能支付的 基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则通过职工补充医疗保险和公 务员医疗补助帮助解决- 我市的具体标准是: 统筹基金的起付标准为: 三级医疗机构〈市级) ，在职职工为 950 元，退休人员为 750 元; 二级医疗机构〈区级) ，在职职工为 750 元，退体人员为 600 元; 级医疗机构〈不含社区卫生服务中心) ，在职职工和退休人员均为 400 元;社区卫生服务 中心，在职职工和退休人员均为 300 元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付 标准支付，第二次按起付标准 50%支付，第三次及以上住院均按起付标准 25%支付。以上递 沽部分的起付标准，参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报 销。 基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为 30 万元- 8. 统筹基金的支付比例是如何规定的? 退休人员有何照顾? 答: 参保职工住院的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金 和职工个人按"分段计算、累加支付"的办法支付。有具体比例为: 在职职工在三级医疗机构出 院结算，医疗费用在 1 万元〈含 1 万元) 以下，统筹基金支付 84%，个人自付比例为 16%; 医疗费用在 1 万元至4万元《含4万元) ，统筹基金支付88%，个人自付比例为 12%。 在职 职工在二级及以下医疗机构出院结算，医疗费用在 1 万元〈合 1 万元) 以下，统筹基金支付 88%，个人自付比例为 12%: 医疗费用在 1 万元至4 万元《含4万元) ，统筹基金支付90%， 个人自付比例为 10%。在职职工在社区服务机构出院结算，医疗费用在 4 万元 (含4万元) 以下，统筹基金支付 92%，个人自付比例为 8%。 退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付 比例为在职职工的 30%。  医疗费用在 4 万元至 30 万元，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付 8%，基本医疗 保险统筹基金支付 9290。 9，对于哪些人员住院起付费有照顾? 答: 对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过〈含腹透) 以及器官移植抗排 斥治疗的人员，住院起付费按标准减半执行, 对于狂躁型精神病患者住院不设起付标准。 10，市内转院如何支付起付费? 答; 市内转院〔转入、转出) 均计算一次住院起付费。 11， 个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费? 答: 个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。 如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。 12. 什么是门诊特殊病种治疗，其医疗费用如何结算? 答: 门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤放疗、 化疗和肾功能衰竟人工肾透析涉过(含腹透) 器官移植抗排斥、两型肝炎抗病毒及血友病的门诊治疗。门诊特殊病种治疗的医疗费用，个 人不支付统筹基金起付费，旦统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行。 13.参保人员个人帐户用完后，门诊医疗费用如何解决? 答: 《1) 参保人员个人帐户用完后，可约定一家社区卫生服务中心〔站) 为其提供门诊 医疗服务。在约定社区卫生服务中心《站) 或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合 规定的门诊医疗费，直接划卡结算，由统筹基金分别按在职和退休 〈职) 人员 70%和 85%的 比例支付，年最高支付限额分别为 5000 元和 6000 元。参保人员一经约定社区卫生服务中心 《站)》 为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险〈12 种慢性病门诊补助) 和 公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。 (2) 参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员，可约定一家医疗机构为其提 供慢性病门诊医疗服务，在个人医疗帐户用完并自付满规定的费用〈70 岁以下为 800 元、70 岁以上为 600 元) 后，超出部分补充医疗保险分别按 70 岁以下和 70 岁以上 70%和 80%的比 例给予补助。年最高支付限额为 3500 元和 4000 元。直接在约定医疗机构划卡结算。 (3) 享受公务员医疗补助的人员，在个人帐户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费 用，在职和退休人员【含医疗照顾人员) 分别由公务员医疗补助经费补助 70%和 85%，最高 补助限额分别为 3000 元和 4000 元。补助方式为计入公务员医疗补助帐户。 14，个人如何约定社区卫生服务中心? 答: 参保人员可携社会保障卡、医