伤亡事故报告书
事故名称:___________________________
填报单位(盖章):____________________
审核人:_____________________________
填报时间:___________________________
一、企业详细名称:
通讯地址:
企业法定代表人姓名职务:
联系电话:
二、企业经济类型: 国民经济行业:
隶属关系: 直接主管部门:
三、事故发生时间:_____年____月____日___时___分
四、事故地点:
五、事故类别:
六、事故的全部原因: 其中直接原因:
七、事故严重级别
八、伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
工龄
伤害
程度
伤害
部位
用工
形式
安全教育情况
备注