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压疮的防治与护理 专业名称： 护理学 准考证号： 学生姓名： 指导教师： 2011年09月 目 录 【摘要】 1 【关键词】 1 【文献综述】 1 【论文正文】 2 1 临床资料 2 2 压疮的病因 3 3 临床表现 3 4 压疮的预防及常规护理措施 4 5 心理护理 6 6 健康宣教 6 7 总结 6 【参考文献】 7 【致谢】 8 【指导教师评语】 9  压 疮 的 防 治 与 护 理 【摘要】 压疮是由于压力所引起的组织病变，身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死。长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题，一旦发生压疮，不仅给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，严重时会因继发感染引起败血症而危及生命。因此，加强压疮的预防，采取有效的护理措施，在临床工作中显得尤为重要。 【关键词】 压疮 防治 护理 【文献综述】 压疮是骨突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害。压疮发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。对压疮的病因学及病里学研究发现，压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，所以称之为“溃疡”较为符合其病理特征。近十余年，国内外对压疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。为更好地以科学的态度和方法解决压疮防治问题，在压疮的护理工作中我们给患者及家属做细致的思想工作，教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。演示减少皮肤破损的不同体位，选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压疮的发生非常关键。要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。在国外，患者及家属因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例正日益增加。我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中也已将压疮作为衡量护理质量的标准之一，将发生压疮视为提供一个符合标准的护理行为的证据。 压疮是护理领域里的一个老话题，但是在临床护理实践中如何解决患者的压疮问题却是一个长期困扰我们的难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效处理。它是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，一旦恶化会给病人带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡，故是护理工作需攻克的"顽症"。 对发生不同程度危险性的病人，可根据情况，有针对性地采取措施，合理利用护理资源，减少工作中的被动性。修正不恰当或无效的护理措施，提高护理效果。而实际上，预防压疮的发生更为重要，预防可以从根本上避免患者的肉体和精神上的痛苦，同时亦可避免医疗资源的浪费，减轻患者的经济负担。压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症。它的防治及护理技术十分重要，并非以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。 有研究表明患压疮的老年人出院后1年的死亡率高达60%，压疮虽然不直接导致死亡，但严重影响老年人的生活质量。循证护理要求护理人员应用当前可以获得的最佳的研究证据、结合个人临床实践经验、考虑患者的价值和愿望，三者结合制订出适合患者的最佳护理方案［1］。本研究运用循证医学原理，评价了关于压疮预防和护理的临床研究，为进行临床循证护理提供可靠的依据。 【论文正文】 压疮是局部组织长期受压、血液循环障碍所致的软组织溃烂和坏死，常见于一些体弱多病、长期卧床的老人。受压组织受压而引起的使组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。而压力、剪力、摩擦力及潮湿也是造成压疮的重要因素。预防压疮是临床护理中的一项重要工作。应经常对危重和长期卧床的病人进行认真细致的护理。严格交接班，以有效的方法预防和杜绝压疮的发生。一旦发生压疮， 不仅给病人带来痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起败血症而危及生命。 1 临床资料 我科自2005年6月～2006年5月近1年的时间里共收治压疮患者11例，男8例，女3例，年龄70～92岁，压疮面积为2cm×6cm～3cm×8cm，来我院就诊。 1例患者，男性，82岁，因急性心梗，心源性休克，应激性溃疡，肺部感染，II型糖尿病，慢性肾功能衰竭尿毒症期，维持性血透合并多处压疮于2009年2月入我科监护治疗。入科后对病人进行了全面体检：昏睡状态，活动明显受限，末梢血液循环不良，四肢厥冷肤色青紫，血糖波动明显。全身共有大小不等的压疮4处。遵医嘱给予抗感染，积极治疗原发病，全身营养支持，局部使用比亚芬换药，加强护理，取得良好效果。 6例股骨骨折老年患者，行DHS内固定术，术后卧床休息，因卧床时间相对较长身体固定、制动使活动受限，6 h后发现骶尾部出现红肿区，触痛明显。对有皮肤损伤危险的患者每天进行评估。我们采取局部皮肤降温：用乳胶手套内装自来水，然后扎紧袋口使其不漏水，将其放入冰箱冷冻30 min左右，使温度降至20 ℃。当患者侧卧位时，可同法冰敷。连续冰敷24 h，在此期间注意观察局部皮肤红肿、温度、颜色和疼痛的变化情况。护理后结果：在使用敷贴保护患者皮肤，局部冷疗降温治疗后，患者皮肤温度降低，骶尾部的压疮触痛明显减轻，红肿范围缩小；1天后，骶尾部的压疮完全消失，皮肤温度正常，疼痛消失。 4例冠心病患者带有压疮入院，既往有脑血栓偏瘫史。查体见骶尾部有一处3 cm×3 cm Ⅲ度压疮。给予常规压疮治疗，效果欠佳。我们采取了下列措施：压疮创面清创后，给予局部吹氧治疗，用塑料袋罩住并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5～6 L/min，每日2次，每次15 min。治疗完毕后局部用无菌呋喃西林纱布湿敷，保持疮面湿润。护理后结果：在利用高流量直接吹氧治疗5天后，局部组织明显红润，疮面缩小，并逐渐形成痂皮，18天后，完全愈合［1］。给予全面的营养支持，给予压疮常规治疗同时加强营养支持疗法后，有效的预防了压疮的发生，压疮愈合率提高了38%。 2 压疮的病因 2.1外力因素 目前公认引起压疮的因素主要有4种，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。其中主要原因是压力，并和持续时间长短有关。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪力引起，通常是二、三种力联合作用所致。 2.1.1垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特別在身体骨头粗隆凸出处。如长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当，石膏内不平整或有渣屑等，局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮。压疮的发生与压力的大小和受压的时间呈正比。压力≥2.13kpa (16mmHg)-----阻断cap对组织的灌注。压力≥4～4.6kpa (30～35mmHg) 2～4h-----发生压疮。 2.1.2剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系,例如：平卧抬高床头時身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。剪切力是当武力行使于身体时，皮肤仍停留在一固定位置，其下组织及骨骼系统移向前，剪切力会收缩及弄歪已经受压力压缩的微细血液循环。因为剪切力的关系，血管可承受压力的程度会减少一半。 2.1.3 摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。 2.2潮湿 皮肤潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发细菌感染 2.3营养状况不良 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。 2.4其他 年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损伤；潜在性疾病：如脑血管疾病、动脉硬化。 3 临床表现 95％以上的压疮发生于下半身的骨隆突上。67％的溃疡发生于髋及臀部周围，29％发生于下肢。比较典型的压疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生压疮最危险的部位。 临床表现为可视的皮肤一系列的活动。颜色深度变化范围由红转白，无组织损失，深度破坏延伸到肌肉、关节囊及骨骼。身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧。小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤呈现红班。压力解除后可以恢复。受压若继续存在，酸性代谢产物组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时期内尚能自愈。皮肤的早期改变，白红斑的特征是红斑变化强烈，从粉红色变为亮红色。用手指压迫时变白，放开手指后迅速再现红斑。色斑体现出血管状态变化的严重性，色越重，皮肤的变化更剧烈，可由黑红色变化为青紫色。其特点是手指压迫时无颜色改变，皮温有下降的表现，病损灶可感到柔软或硬化。有的色斑可以逆转，如果早预防并及时得到处理，1～3周可以完全消失。色斑部位组织中的进一步恶化反应是压缩性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出现水疱。可出现大水疱、结痂、鳞屑。经过适当治疗。2～4周可能愈合，无持久性的病理改变。如缺乏认识以及处理压迫性皮炎不及时，而导致真正的压疮形成。根据压疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期。第一期红斑期。早期压疮为色斑或压迫性皮炎糜烂，表皮组织受到损坏，水疱破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期溃疡为表面边界不清，底部反光，常由非白红斑区域包绕。不进行外科处理时，进一步发展为炎性侵润期成慢性压疮是不可避免的。第二期慢性压疮的周边呈红斑时，用手指压迫时无变白改变，邻近的皮组织产生变硬，呈温热或变成花斑状。第三期为溃疡期病人感觉疼痛加重，感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。平均溃疡的基底测量在5～12cm的直径以内，呈暗红色或黑红色，触之不易出血。可见溃疡部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的坏死腔。根据组织破坏的程度，溃疡分类为不同的阶段及等级［2］。 4 压疮的预防及常规护理措施 压疮的好发部位在肌肉薄弱骨骼突出的部位，如尾骨部、肩胛部、肘部、脚踝部、枕部（头后侧）等处。预防压疮应做好以下几点：（1）要经常定时翻身每1-2小时一次，以减轻对皮肤的压迫。同时按摩皮肤受压部位，促进皮肤血流循环。如局部皮肤发红，可用50%酒精或红花油按摩。（2）要注意清洁卫生，要给病人经常擦洗，大小便后及时清理。保持皮肤清洁干燥。床铺要保持平整、柔软、无渣、无皱折，以减轻对皮肤的刺激。（3）要增加营养，补充蛋白质、维生素以改善全身状况、增强体重、增强皮肤抵抗力。 如已发生压疮，除做好以上几点，还应在伤口及伤口周围涂些消炎或生肌药物，同时用红外线等仪器每日烤电二次。 4.1 预防压疮的产生 由于压力是造成压疮的主要原因。减压，是首要护理措施，定时翻身是经济而有效的减压措施之一，护理人员除协助患者定时翻身外,还要合理使用防压用具。 4.1.1 翻身靠背及海绵气圈 经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。 病人体位安排妥当后,可在身体空隙处垫软枕或海绵垫,使支持体重的面积宽而均匀,作用于身体上的正压及作用分布在一个较大的面积上,从而降低骨突部位皮肤上所受到的压强。 4.1.2 床垫 床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2～3小时翻身一次，必要时每１小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。 对未发生压疮的高危人群均使用气垫床。常用的就是气垫床,特别是可以改变压力的气垫床。有研究表明，交替性的压力气垫效果最好,但是膨胀小于10 cm厚度时,其作用降低[3]。 4.1.3 各类肘部及足跟部保护器 对使用夹板或者其他矫形器械的患者，应加上松软的衬垫，观察患者的反应，随时调节夹板或器械松紧。不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防压疮的作用。 4.1.4 大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。 4.1.5 卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。 4.1.6 平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。 4.1.7 改善营养 摄入优质蛋白，补充足够的维生素C、A、和锌。鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。 4.1.8 要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。 4.2 压疮的治疗护理 4.2.1 物理疗法 高频电疗、红外线照射，可促进血液循环，增加局部抵抗力，适用于Ⅰ期和Ⅱ期压疮;采用高压氧治疗压疮，可使坏死的脂肪和蛋白质液化，有利于创面愈合［4］。 4.2.2 安普贴薄膜 先用生理盐水清洁皮肤受损处，然后用无菌敷料小心擦干创面残余液体及伤口周围皮肤，贴上安普贴薄膜（法国优格医疗用品公司生产），薄膜边缘需超出伤口周边2～3 cm，视伤口情况换药。2～3天换药一次，如敷料渗出液较多或受污染则随时更换。 4.2.3 复方消褥灵 白降丹、珍珠各6 g，轻粉3 g，龙骨5 g，研细末，以氧氟沙星20 ml，654-2 2 ml混匀治疗压疮疗效可靠。 4.2.4 甲硝唑加珍珠粉 把甲硝唑片剂研成粉末,再加入珍珠粉拌匀,甲硝唑与珍珠粉之比为1∶3。患者取侧卧位,创面清洁消毒后,将粉剂外敷于创面,无菌纱布覆盖固定,每天换药1次,Ⅱ期压疮37天治愈,Ⅲ期压疮68天治愈[5]。 4.2.5 头孢哌酮加愈肤宁 先充分暴露，再用碘伏棉棒按外科常规消毒创面，将抗生素粉末均匀涂在伤口上，待晾干或吹干后，用愈肤宁涂于创面，无需包扎，每日4次，3～5天,伤口基本愈合，重者一般是10天左右。 4.2.6 云南白药治疗压疮：Ⅰ度压疮，可将云南白药粉溶于75％酒精中调成稀糊状，用棉签蘸取糊状药液，涂抹患处，每天3～4次。Ⅱ或Ⅲ度压疮，按无菌操作法，抽出皮肤水疱中的渗出液，或清理创面后敷云南白药，无菌纱布覆盖，隔日换药1次。此法治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度压疮的总有效率为100％。 4.2.7 凡士林 将病人置于气垫床上,保持床单元清洁干燥,每2 h观察一次皮肤受压情况。并定时翻身,每天用盐水棉球或温水清洗患者臀部、内