执业医师技能考试 体格检查部分

一、一般检查 （一）全身情况 测体温跟血压 体温腋测法；测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。 血压：血压测量有两种方法： （1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。 （2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。 ①血压计：关健：先检查水银柱是否在“0”点。 ②部置位正确：肘部置于心脏同一水平。 ③压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。 ④诊器胸件放置部位正确：胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 ⑤量过程流畅，读数正确（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 秤体重 (2分) 注意：排空大小便,脱鞋与衣物。 头围测量 头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过。5分 测头围量头围简单的方法：用软尺通过眉弓上缘和枕部枕骨粗隆绕头一周。 （二）皮肤 皮膚彈性以及水肿的檢查 5分 弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。 水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分 蜘蛛痣和皮下出血5分 蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3分 皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分 （三）淋巴结 颈部淋巴结检查（5分） 查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 颈部淋巴结检查方法正确（5分） ①被检查者位置：嘱被检者正确体位、姿势。(如告知头稍向前屈，或因检查需要转向左侧或右侧，放松肌肉，有利触诊) （1分） ②检查手法正确：检查者先将自己的双手揉擦暖和（1分），然后手指紧贴被检查者检查部位，由浅及深进行滑动触诊（1分）。 ③检查顺序正确：一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。（如顺序不对，无规律的触摸，不能得分）。 锁骨淋巴结触诊及注意事项。 查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 ①告知被检者正确的体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，考生应站在被检查者对面，头部稍向前屈。 ②检查手法正确：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。检查者先将自己的双手揉擦暖和，用双手触诊法，左手触摸病人右侧（1分），右手触摸病人左侧（1分），由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（2分）。（若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得2分） 腋窝淋巴结触诊(5分) 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 腹股沟淋巴结检查（1分） 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。 提问：1.你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么？ 答：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上（1分），进行滑动触诊，即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动（1分），滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（1分）。 2.体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么？（3分） 答：应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连（2分），局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管（1分）等。 二、头颈部 （一）眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜虹膜、瞳孔检查（5分） (1)环境适宜，顺序正确（1分） 眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。 (2)检查内容及方法（4分） 1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。 2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分 3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。 4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。 5)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。 6)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）； 主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。 ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。 提问：常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石 提问：1.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分） 答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。 2.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分） 答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。 眼调节和辐辏反射（3分）。 调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是瞳孔缩小（0.5）。 幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。 提问：两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分） 答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。 眼球震颤（3分）。 告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 眼的运动（5分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 B、眼球运动检查方法正确（3分）； 检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。 检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。（呈“H”型） C、检查结束后应说的话。（1分） 态度、语言（告知）、动作 （二）耳 （三）鼻 （四）口 察口唇 用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、 扁桃体的检查 (1)体位，操作方法正确（1分） 被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。 (2)指出主要检查项目（2分） 检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。 提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分） 扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。 扁桃体增大分几度，标准？（1分） 扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。 （五）颈部 甲状腺检查10分 考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1分） A、查体前，受伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4分）； 检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块 C、甲状腺侧叶触诊（6分）： 前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）。 D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分） 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分） 提问：甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及； 2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内； 3度－超过胸锁乳突肌外缘 气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。 患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。 提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分） 答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1分） 气管检查 　 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。 　 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分） 提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分） 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。 三、胸部 （一）胸部视诊 胸部视诊（7分） (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）； 能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。 (2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）； 能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。 (3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。 能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。 提问：小孩佝偻病胸廓形状 若胸骨剑突处显著内陷，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，为鸡胸。 提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？ 答：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。 提问：什么是桶状胸，什么是三凹征，原理是什么？ 答：①桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。 ②三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。 呼吸运动(5分) 呼吸的测量(口述） ： ①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分 ②有无呼吸困难。2分 ③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒） （二）胸部触诊 胸廓扩张度 胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）； ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。 ②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分） 语音震颤 触诊方法正确（2分）； ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。 ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。 提问（3分）：胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。 语颤减弱－肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。 胸膜摩擦感 能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。 检查时，受检者取仰卧位，令受检者反复作深呼吸运动，检查者用手常轻贴病人胞壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及（2分）。 （三）胸部叩诊 肺下界的测量 （10分） 考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查（注意叩诊的顺序） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、间接叩诊：手指动作、方法正确。（4分） 以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）。 C、胸部叩诊顺序正确：顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。 补充：直接叩诊手指方法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。（1分） 叩肺下界移动度（3分） ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。 ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。 提问：胸部叩诊：两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。 正常肺下界：锁骨中线－第6肋间 腋中线－第8肋间 肩胛线－第10肋间 肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂 肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大 肺下界移动度：6－8cm （四）胸部听诊 肺部听诊 考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分） A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 B、手持听诊器胸件手势正确（2分） 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分） C、听诊部位顺序正确（4分） 听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。 考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分） 能表述肺部听诊四种主要音的名称：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位） 胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。 E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：（3分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？ 答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。 提问：听诊部位 呼吸音－支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、锁骨上窝、背部C7、8、T1、2 －支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后 罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音） 高调干罗音（哮鸣音） －湿罗音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音 语音共振 胸膜摩擦音检查 A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 B、手持听诊器胸件手势正确（2分） 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分） C、听诊顺序正确（4分） 听诊的部位前下侧胸壁。 考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分） （考生应在被检查者身上指出其部位） D、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大 （五）乳房检查 乳房视诊 考官问：你做为接诊医师，在体检时，乳房视诊主要内容有那些？（3分） ①、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）； ②、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等。 ③、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分） 乳腺触诊（5分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、触诊手法正确（1分） 被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查； 检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 C、触诊顺序正确（1分）： 先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！） D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分） 答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。 提问：视诊乳房时主要内容有那些？（1分） 答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。③乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝 （六）心脏视诊 （七）心脏触诊 心脏的触诊 （8分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确（4分） 触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分） 提问：心尖搏动最强点在第几肋间？答：在锁骨中线内侧或外侧。（不正确不得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分） ①心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 ②心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分） D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 提问：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音，不一定有震颤。 （八）心脏叩诊 心脏叩诊 心界叩诊 考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、叩诊手法、姿势正确（2分） 考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 C、心脏叩诊顺序正确（2分）； ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。 D、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分）。右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。 正常人心相对浊音界（参考值）： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（1分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？ 答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。 提问：心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病 梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄 心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽 浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。 提问（3分）如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音？ 答：可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。 （九）心脏听诊 心脏听诊 考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分） 讲出听诊区名称，指出具体位置 ①二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处 ②肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第二肋间 ③主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间 ④主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间 ⑤三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间 C、听诊演示顺序正确（1分） 从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向或称倒8字。。听诊过程中漏一项扣分。 D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 能表达心脏听诊主要内容（3分）：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。 提问：第一、第二心音各自的听诊部位 (1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 (2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。 提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。（1分） （十）外周血管检查 脉搏的测定 （4分） 测量部位：一般选择靠近骨骼的浅表大动脉用于诊脉，常选择桡动脉，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等。 测量方法：用物秒表、记录本、笔。 　 　步骤：　　 ① 向病人解释以取得合作。诊脉前病人须保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟再测。 　　 ② 病人取坐位或卧位，将手臂放于舒适位置。 　　 ③一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，以能清楚地触到脉搏为度。检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。 　　 ④ 计数30秒，将所测脉搏数值乘以2，即为脉率。异常脉搏应测1分钟。 　　 ⑤ 记录。 注意事项： 　 　① 测脉时不可用拇指诊脉。因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。 　　 ② 当脉搏细弱而数不清时，以测1分钟心率来代替诊脉。 　　 ③ 对于脉搏短绌的病人，诊脉时应由两位护士在同一时间内，同时开始测量，分别听心率、测脉率，计数1分钟 。记录方式为分数式，即心率/脉率，如100/72次/分。 　　 ④ 偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱，血循环障碍而影响测量结果。 四、腹部 （一）腹部视诊 腹部体表标志，腹部四分法(10分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4分）； 检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）  体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；  分区法：4区法、9区法、7区法（2分）； 四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部 九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。 D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问：病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。 提问：板状腹临床意义 答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。 提问：舟状腹见什么疾病？ 答：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷(abdominal retraction)，全腹凹陷是指卧位时前腹壁呈弥漫性显著内凹，病情严重时，前腹壁几乎贴近于脊柱，而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹外形如舟状，称为舟状腹。常见于恶病质如慢性消耗性疾病晚期、恶性肿瘤等以及脱水者。局部凹陷主要见于手术后腹壁瘢痕收缩，患者由卧位改为立位或加大腹压时，凹陷变得更明显。 如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。 C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分） 考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。 D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（3分） 门脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？ 答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音 （二）腹部触诊 腹浅部触诊 腹壁紧张度 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、腹部触诊（浅部触诊）（5分） ①检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位（1分）。③触诊时手指必须并拢，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分），检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动，再以上述手法检查下一区域（1分）。 腹部压痛、反跳痛 压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2分）。 肝脏的触诊（单、双手法）（8分） 考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、肝脏触诊（6分） 单手触诊手法正确（4分）：首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在