医疗保险经办业务流程

医疗保险经办业务流程 第一部分 城镇职工基本医疗保险登记 一、参保登记 （一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。 （二）单位参保须携带上年度应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。 （三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。 二、参保变更 （一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。 （二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料： 1、单位信息变更登记表； 2、审批相关的机关文件及复印件； 3、合并、分立双方的协议书及复印件； 4、单位地址变动、迁移证件等； 5、其他相关材料。 （三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料： 1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”； 2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字； 3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理； 4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件； 5、其他相关材料 第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴 一、缴费基数核定 （一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上年度社会月平均工资为缴费基数。 （二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。 （三）在职职工以本人上年度平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。 （四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。 二、基金征缴 （一）个人缴费按本人上年度平均工资的2%缴费，工 资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上年度职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上年度社会月平均工资为基数缴纳。 （二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。 （三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。 第三部分 个体劳动者参保登记与参保缴费 一、 参保登记 凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保 险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。 二、 参保缴费 （一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退 休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上年度市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。 个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。 第四部分 医疗保险个人帐户管理 一、 建立个人医疗保险帐户 个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐 户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。 二、 个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承 （一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险 关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。 （二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。 三、定点药店与定点卫生所管理 （一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。 （二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。 （三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。 四、对帐 参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。 五、就医手册和IC卡遗失或损坏 参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。 六、财务到帐复核 参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。 七、医疗费用大额复核 急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。 第五部分 定点医疗机构管理 基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。 一、定点医疗机构的检查与审核 （一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。 （二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。 （三）检查结果分类统计，用于年度考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。 二、定点医疗机构费用审核 （一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。 （二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。 （三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。 （四）处长复核结算结果，核定月总量指标。 （五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。 （六）移交结算处二次复核，报领导审批。 三、定点医疗机构的指标统计与分析 （一） 信誉考核指标统计。 （二） 住院业务统计。 （三） 住院费用审核扣款统计。 （四） 住院患者检查统计。 （五） 总量指标控制统计。 （六） 统筹基金收入与支出平衡测算。 （七） 住院患者数量测算。 （八） 住院患者费用水平测算。 （九） 总量指标测算。 （十） 总量指标分解。 （十一） 总量指标落实。 四、特殊疾病管理 （一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。 （二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。 （三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一