社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应

社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应 [摘 要] 商业保险是对社会保险的补充，但是二者也存在一定程度的竞争关系。在医 疗保险领域, 社会医疗保险的发展会对商业医疗保险产生挤出效应, 社会医疗保险保障范围 的扩大和待遇水平的提高会诚少人们对商业医疗保险的需求。为了使二者协调发展，需要对 商业医疗保险进行改革，泪化二者的竞争关系，更好发挥补充功能，实现合作共赢。为此， 商业医疗保险需要提高竺遇支付标准, 与社会医疗保险在待遇支付阶段有效衔接, 准确定位， 寻示新的发展空间, 并开发一些相对社会医疗保险具有补充性的产品,从而共同满足人们的 医疗保障需求。 [关链词] 社会医疗保险 商业医疗保险。 挤出效应。 补充功能。 一、社会保险与商业保险的关系- 《 一) 商业保险是对社会保险的补充。 社会保险和商业保险帮是我国社会保障制度的组成部分，分属于社会保障体系中的两 个层面。 两者在社会保障体系中的功能和作用不同，一般认为，商业保险是对社会保险的补 充。社会保险是第一层次的保障，主要满足人们的基本生活需求，是一种*低标准*的保障， 而商业保险是更高层次保障，目的在于满足人们高层次的多样化的保险需求 [1]。 如果说社 会保险是*雪中送诗"，那商业保险则是"锦上添花"。在寿险领域，二者是由型的互补关系， 社会基本养老保险只是给参保者提供退休后的基本生活保障, 参加社会基本养老保险后, 仍 然可以从商业保险公司购买年金计划,更好地保障退休后生活，二者并不巴盾。 在待遇支付 阶段也不存在冲突, 领取社会基本养老保险金的数额丝毫不会影响到商业保险公司的年金的 领取数客，因为寿险的保险标的为人的身体 ( 生命) ，生命是无价的，因此，寿险不需要 遵循补偿原则，可以多买多得 [2]。 ( 二) 非寿险领域，二者存在竞争关系。 但是在实上中, 社会保险和商业保险不仅存在互补关系, 也存在一定程度的竞争关系- 商业保险中的非寿险产品如医疗保险、意外伤害等项目与社会医疗保险、社会工伤保险之间 就存在典型的竞争关系，二者此消彼长。由于社会保险是强制性的，社会成员必须参加,在 保障能力和缴费能力一定的前提下，社会保险满足了部分医疗、意外伤害方面的保障需求， 人们对商业保险相关产品的需求自然碱少。也就是说，商业保险的部分需求被强制普代,，社 会保险对商业保险产生*挤出效应"，此时，社会保险和商业保险就是型的竞争关系。 二、社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应分析， 在医疗保险领域，社会保险会对商业保险产生挤出效应。随着经济社会的发展，医疗 保障制度越来越完善，基本医疗保险的履疼范围越来越大，符过支付水平也越来越高，参保 者从社会医疗保险可以获得基本的医疗保障，就会停止或减少购买商业医疗保险。 《 一) 社会医疗保险多六范围的扩大对商业医疗保险的挤出效应. 20 世纪八、九十年代中国经济体制改革的初期，由于打破了大钢饭、铁饭砚，一些| 劳动者经历了下岗、失业的阵痛 风险保障水平和福利竺过大大降低，相当数量的工儿劳动 者缺乏应有的医疗保障, 农村医疗保险更是空白。 于是部分劳动者和社会成员通过购买商业 保险中的相关产品来分数疾病风险，此时商业保险承担了部分社会保险职责 [3]. 随着改革开放的虎利进行和综合国力的提高，国家越来越重视对国民的医疗保障。 为 了实现全民医保，在改革城镇职工基本医疗保险的基础上，2003 年，国家出台了针对农村 居民的新型农村合作医疗保险，2007 年开始在全国试点针对城镇非就业者的城镇居民基本 医疗保险。 经过十几年的改革和发展,我国的基本医疗保险已经从制度上履益了城乡全体居 民,医疗保险的六瘟范围越来越大，保障对象由最初的城镇国有、集体企业了工扩大到包括 各营企业、 个体工商户在内的全体劳动者乃至全体社会成员。 每个国民都可以从国家提供的 医疗保险制度中找到适合自己的保险项目, 这必然形成了对于商业保险的撞出效应。 特别是  随着城乡医疗救助的推行和大阁医疗保险的举办, 劳动者超过基本医疗保险支付限额的医疗 费用也找到了支付道，不用再依靠商业医疗保险途径来解决。社会医疗保险的发展，赫代 了对商业医疗保险的部分需求。 ( 二)》 社会医疗保险待遇水平的提高对商业医疗保险的挤出效应广西的案例。 不仅社会医疗保险制度体系的完善和履盖范围的扩大会对商业医疗保险产生挤出效 应,而且社会医疗保险待遇水平的提高也会产生同样的效应,社会医疗保险的保障水平越高， 对商业保险的绝对替代量也就越多,对商业医疗保险的挤出效应就越大。下面以广西城镇职 工基本医疗保险的情况来说明- 广西社会医疗保险的保障范围和保障水平也是逐步提高的。 截止到 2010 年底, 广西 城镇基本医疗保险( 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险) 参保人数 935. 49 万人 [4]，参保率达到 96. 54%%。社会医疗保险的符明支付水平也束步提高， 特别是 2010 年各 线筹地区普遍进行政策调整,提高统筹基金的支付比例，降低住院起付标准线, 提高统筹基 金最高支付限额，由原来社会平均工资的 4 信提高到 6 倍。 广西壮族自治区本级的住院起 付标准只有 700 元，2011 年统筹基金最高支付限额差不多达到 17 万，在职职工作院费用 绩筹基金支付比例为 85吧，参保人从基本医疗保险统筹基金区得的支付疾越来越高。对于 那些既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说, 如果生病住院, 在获得社会医疗 保险待遇支付后，能从商业医疗保险获得多少赔付孔? 案例 李革住院医疗费用的报销 地某，男，48 周岁在职，参加广西壮族自治区本级职工基本医疗保险，并且自己 购买了一份保额为 10000 元的中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，由于已经参加了 基本社会医疗保险，所以李某一年的保费为 340 元。2011 年，李某生病住院，在三级定点 医疗机构住院 30 天，住院总费用为 10000 元，其中自费药品和项目 1000 元，甲类药品 和项目 4800 元,使用乙类药品和项目 2000 元,两类项目 1000 元, 床位费 40 元/日 x30 天 =1200 元。 李某属于在职人员，基本医疗保险费用统筹基金支付比例为 85%，个人支付 15%， 该参保人员基本医疗保险住院费用结算如下: 李某出院时，已经在医院刷卡结算获得了基本医疗保险统筹基金支付 6247. 5 元。由 于地某还购买了商业保险公司的长久呵护住院费用补偿医疗保险, 按照保险合同的约定, 李 某住院在获得基本社会医疗保险统筹基金支付后, 剩余医疗费用还可以申请商业保险公司的 赔付。商业保险公司赔付标准为: [医疗总费用 一 社会医疗保险支付费用 一 自费部分 ( 自费药品和项目 + 再类的 自费部分 + 乙类自费部分的 30%) “] x80%，那么李某可以从中国人寿广西分公司的团体 健康险获得的赔付为: [10000 一62475 一 ( 1000+ 200+ 300* 30%) ] x 80人= 1970 元。 李某觉得商业医疗保险的赂付不理想, 商业保险公司只是赔付了基本医疗保险报销后 利余的一部分费用，一些自费药品和项目社会基本医疗保险不包承担, 商业医疗保险也不报 销。购买了西种保险，最后自己还到支付一部分医疗费用。并且随者年具越来丰大，该险种 的保费越来越高，作为一种短期医疗保险，每年都必须投保才能获得赠付，而不是像社会医 疗保险那样，缴费满一定年限退休后就可以亭受医疗保险待遇。从成本和收益的角度来讲， 社会医疗保险的效益更高,既然已经有了社会医疗保险的保障商业医疗保险的就不是很震 要了,于是李某决定从 2012 年起不再购买商业医疗保险。  此案例说明，随着社会医疗保险符遇水平的提高，对于那些既参加基本社会医疗保险 又购买了商业医疗保险的人来说, 从社会医疗保险获得竺遇支付后再从商业医疗保险获得的 贴付闫比较低，参保人从成本和效率的角度考虑,觉得不经济，就会袜少对商业医疗保险的 需求。 可见，随着社会医疗保险保障范围的扩大和竺过水平的提高，人们会逐渐减少对商业 医疗保险的需求，社会医疗对商业医疗保险产生了挤出效应。 三、改革商业医疗保险，更好发挥补充功能。 无论是商业保险还是社会保险从本质上说都是满足人类寻求保障需求的坊体，因此， 合作必将是二痢关系发展的主流，而竞争只是在某些阶段合作的表现形式之一[5]。 在国际 上特别是发达国家，商业医疗保险与社会医疗保险相互促进、共同发展的例子并不鲜见,且 逐源成为发展趋势综观各国社会保险的发展历史不难发现,在社会保险的动态变化过程中， 商业保险始终对其起到一种补充作用,并随着社会保险的收纳或扩张, 来调整自己补充的内 容 [6]。为此,我们需要要善处理商业医疗保险和社会医疗保险的关系，科学界定商业医疗 保险和社会医疗保险,合理划分二者业务。商业医疗保险要对现有制度进行改革与创新, 增 强主动合作意识，尽可能减少二者的竞争，提高互补合作，共同满足人们的医疗保障需求 《 一) 坦循补偿原则，提高商业医疗保险的待明支付水平。 从广西的案例可以看出, 目前的商业医疗保险和社会医疗保险在待遇支付阶段衔接不 顺帕。商业保险公司在赔付投保人的医疗费用时，要吻除社会保险基金已经支付的费用,再 减去一些自费费用后, 才按照一定的比例报销, 参保人从两方获得的医疗费用报销额不超过 其医疗费用总额。这尊循了保险领域的补偿原则。 所谓补偿原则是指, 如果发生保险合同责 任范围内的损失,保险人要对被保险人的经济损失予以补偿,补偿数额以被保险人的实际损 失为限，被保险人不能因保险赂偿而获得额外的利益。 补偿原则意味着任何被保险人不能从保险行为中获得超过其捉失部分的收益。一般 地,财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险需要遵循补偿原则,医疗保险作为由 型的费用报销型保险，必须痢循这一法定原则。 世界多数国家规定，既参加社会保险又投保 商业保险,对于非寿险性质的保险计划,在保障范围相同部分的那部分赔偿金不能兼得。 我 国许多地方法规，比如《广东省社会工伤保险条例》第 33 条也规定兼有商业性保险赔偿的， 医疗费和天薄费不重复支付 [2]. 在遵循补偿原则的前提下，商业保险公司需要调整医疗保险支付政策，提高已经参加 社会医疗保险的投保人的赔付新。对于那些已经获得社会基本医疗保险待负支付的参保人， 其利余医疗费用不再分自费项目或者甲乙类药品, 一律按照一定比例给予赔付, 这样投保人 从商业医疗保险就可以获得比较多的赔付, 才能吸引人们继续投保商业医疗保险,从而更好 地发挥商业医疗保险的补充作用。 从