推进医疗保险改革几点思索

推进医疗保险改革几点思索 一、任城区医疗保险概述 拥有 44 万人的济宁市任城区，目前采取的城镇居民基 本医疗保险是政府和个人共同筹资，以大病统筹为主，重点 解决参保居民住院医疗费用支出问题的基本医疗保险制度 2008 年 5 月, 任城区被市政府确定为城镇居民基本医疗保险 制度试点区，开始在全区展开试点工作。2008 年底共参保 14213 人, 2009 年底参保 19178 人, 2010 年底参保 17191 人。 城镇居民基本医疗保险的统筹资金由居民自愿参保所 缴基本医疗保险费及政府补助等多渠道形成。城镇居民基本 医疗保险基金纳入财政专户管理，单独列账，主要用于支付 规定范围内的医疗费用，主要包括住院医疗费用支出、特殊 疾病门诊医疗费用支出、门诊医疗费用支出。其他费用可以 通过补充医疗保险、商业保险、医疗救助和社会慈善捐助等 方式解决。城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支，收支 平衡，略有结余的原则使用。其中住院报销是完全根据“三 个目录”执行的，即疾病目录、诊疗目录、药品目录。对符 合规定的门诊特殊疾病在起付标准以上发生的医疗费用，成 年居民按 50%的比例支付未成年居民按 60%的比例支付。 同一筹资年度内，城镇居民基本医疗保险基金支付住院和特 殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为 4 万元，未成年  居民为 5 万元。对于普通门诊不设起付线，参保居民在本人 定点镇、街道办事处、社区卫生服务机构发生符合基本医疗 保险支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金 按照 30%的比例支付, 在一个年度内, 报销总额不超过 30 元。 虽然城镇居民基本医疗保险在任城区形成了一定的规 模，对居民医疗支出起到了一定的保障作用，但基金抗风险 能力较弱、报销补偿难以为继的缺点也尤为突出。仅 2010 年任城区参加城镇居民基本医疗保险人员为 17191 人，全部 基金额为 388. 58 万元，但 2010 年住院统筹基金 427. 73 万 元，统筹基金超支 39 万元。在门诊费用尚未全面普及报销 的情况下，统筹基金已收不抵支。 二、新模式一管理式医疗 医疗费用的控制不但在任城区，在世界范围内也是一个 难题，传统的健康保障和医疗保险制度均难以为继。上世纪 60 年代，美国率先兴起了管理式医疗并取得了巨大成功。据 美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗比传统的按项目付 费的保险至少要节约 30%的费用。 管理式医疗彻底克服了传统医疗保险医疗费用不可控 的弊端。当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责 满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大 的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并 满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利  用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模 式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也 是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本 原因。具体来计，其主要内容包括: 一是医疗服务筹资和医 疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同 或者直接拥有自己的医院和诊所; 二是采取多种费用支付方 式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分 担; 三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量 进行监督、计量和评估。管理式医疗保险实现了成功控制医 疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标 1998 年 12 月，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本 医疗保险制度的决定》，要求对医院和药店实行定点管理 签订管理合同，这种合同式的管理是中国走向管理式医疗的 一个开