附件一:
第部分。 基本资料 《为了便于中意人放及时外到和展系,计您消站完的二此部分)
员工由名, 刘雪关员工时 31302002
身价证号丙,。 372925198206092317
工作地址《请填写放细地址。包括城市、街道、办公楼名称及楼层等以便可才理由通知及退件
du东省青岛 市市南 区(县) 华略路 (竺) ”2 号华东设计院 大大(虱| 3_导
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办公业语,。 80950362 。。 于机刁癌,_18669819793 Emal uaunhai@cnpeoalen
第二部分。 就论人基本寓料 《如时训论人为员工本人,无二此公)
就诊人姓名
身份证号码,(子女二出生年月日)
第三部分, 风项目 /会宙
费用类别填写参考,。 1一门急诊 2一作隐3一生育 4一其它
诊治昌明 “| 费用类别 训认区耽 其诊原因|。收据吕量 用生全须 (元)
201a831 | 1 市医院 妥痢交 3 105440
2013902 | 1