医疗保险索赔申请单--中国人寿1

医疗保险索赔申请单 上联保险人留存 索赔申请指引须知： 清楚、完整、正确填写员工或家属编号；员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。 每次就诊费用请分栏填写；请填写索赔收据数量、收据金额，及其合计数。 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。 费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—生育；4—体检；5—其他。 索赔时请提供医疗收据原件、处方原件、药品清单原件、门诊病历复印件、各项检查报告复印件、住院小结原件等资料； 复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单； 员工编号 员工姓名 （中文签名） 陈明 性别/年龄 35 家属编号 家属签名 （中文签名） 公司/部门/ 地点/电话 开户行全称 帐号： 以上银行信息为必填项！ 员工填写 保险公司填写 诊治 日期 费用类别 收据数量 收据金额 本保险年度 住院次数 索赔的事故原因或疾病名称 （诊断或病因） 核赔意见 退单数 合计 特别说明： 如子女单据要返收据请注明。 被保险人及连带被保险人声明及授权： 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊疗资料。