医疗保险索赔申请单--中国人寿1

医疗保险索赔申请单 上联保险人留存 索赔申请指引须知： 清楚、完整、正确填写员工或家属编号；员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。 每次就诊费用请分栏填写；请填写索赔收据数量、收据金额，及其合计数。 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。 费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—生育；4—体检；5—其他。 索赔时请提供医疗收据原件、处方原件、药品清单原件、门诊病历复印件、各项检查报告复印件、住院小结原件等资料； 复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单； 员工编号 员工姓名 （中文签名） 陈明 性别/年龄 35 家属编号 家属签名 （中文签名） 公司/部门/ 地点/电话 开户行全称 帐号： 以上银行信息为必填项！ 员工填写 保险公司填写 诊治 日期 费用类别 收据数量 收据金额 本保险年度 住院次数 索赔的事故原因或疾病名称 （诊断或病因） 核赔意见 退单数 合计