新华保险补充医疗索赔申请书

员工综合团体医疗保险 索赔申请书 投保单位（签章） 申请项目 □门诊 □门特 □住院 □门诊刷卡 □门特刷卡 □其他 申请总人数 发生金额合计 联系人 联系电话 传真 编号 出险人 姓名 身份证号码 医疗费用收据（张） 发生金额 退还票据说明 签收 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 提交人： 理赔签收人： 签收日期： 年 月 日 本次申报共计 张 第 张