慢性肾功能不全尿毒症期患者的护.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 慢性肾功能不全尿毒症期患者的护理计划 姓 名： 学生姓名 专 业： 护理学 学 号： 123456789 班 级： 19级护理1班 指导老师： X教授 日 期： 201X.09-202X.12 202X年X月制  学生 姓名 专 业 护理 学 号 性 别 班 级 毕业设 计时间 电 话 QQ号 大学城 空间号 指导 老师 QQ号 电话 毕业设计题目 慢性肾功能不全尿毒症期患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 张×× 男性 46岁 农民 汉族 已婚 小学 家庭住址 桂林市临桂县××× 入院评估结果 【根据需要自行调整段落间隔，可增加页码】 1、主诉：多尿，双下肢反复水肿9月余，加重10余天，无精神 2、现病史：12年前出现多饮，多尿，不规律口服降糖药物，血糖控制不详，2014年4月出现双下肢浮肿，当时测血压升高，最高收缩压有180mmHg,口服药物治疗，浮肿反复，近10天来浮肿再发，并较前加重，在当地医院查血肌酐达到尿毒症水平，予安排血液透析治疗，浮肿小退不明显，查体36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压137/81mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面轻度水肿，双肺呼吸音稍粗，闻及少许湿罗音，心律齐，无明显杂音，腹部饱满，成蛙腹，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，为进一步治疗入院 3、既往史、家族史、过敏史：既往无甲状腺疾病病史，无颈部手术病史，无心脏病史，无过敏史 4、生活状况与自理程度： 12年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，生活不能自理，病情加重时需要家人照顾 5、身体评估： T:36.5 ℃ P:80 次/min   R:20 次/分  ,BP137/81 mmHg  .神志恍惚，营养一般，，双肺呼吸音稍粗，闻及少许湿罗音，心律齐，无明显杂音，腹部饱满，成蛙腹，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿. 6、心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助 7、辅助检查： 血常规：血红蛋白 56g/L， 血钾 3.44mmol/L， 血钙 1.71mmol/L 胸片：1 左下肺炎症，双侧少量胸腔积液 2 两上肺陈旧性病灶 3 左侧第6后肋及右侧第5后肋陈旧性骨折 4 心影增大 腹部彩超：1肝实质回声稍增粗 2 胆囊壁毛糙，增厚，胆囊多发结石 3 双肾声像图异常 4 腹腔积液 5 脾未见异常 心脏彩超：1 心脏各房室腔未见异常 2 左室壁增厚 3 主动脉瓣微量反流4 中度肺动脉高压 心电图：窦性心律，部分导联T波稍低平 8、入院诊断： （1）慢性肾功能不全尿毒症期 （2）肾性贫血 （3）2型糖尿病 （4）糖尿病肾病 （5）高血压3级 极高危组 9、目前主要治疗措施： 采取服口给药，血液透析治疗 主要健康问题 【不少于5条】 1.气体交换受损 2. 活动无耐力 3..知识缺乏 4.睡眠形态紊乱 5.体液过多 6. 营养失调 护理计划 健 康 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价 1.营养失调：低于机体需要量 4周内能从中度营养不良到轻度营养不良有所改善