社会保险和医疗保险的结合

社会医疗保险与业医疗保险的结合 一、会攻全了抽的岗人及问是 我国尚局社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能像发达的福利国家一样，实 行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围,而 且个人还需要负担一定比例的医疗费用，当前因医疗科技技术的不断发展和提高,医疗技术 和药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益虹动，合医疗费用逐年蜀 性增长，导致使个人医疗费用负担不断加重的问题显得日益突出-。 =、而业医疗人了的更关和问是 在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域,开办了各类医疗保险。 商业 医疗保险大至分为三类， 收入补贴类、定额给付类和中用报销类。 但各类险种投保和业务开 展销况的不尽人意商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小, 其发展还很不充分。 商业医疗保险受到淮落，主要有以下原因: 一是理赔范围均比较局限，如费用报销类， 只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔, 不能很好地满足参保人各类疾病治疗的 需求; 二是赔付额较固定, 如定额给付类, 无论参保人医疗消费多少, 只按照投保定额给予， 无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题，三是理由手续繁殴，目等待期较长，合 些欲参保的人电而却步，四是诚信还有待于提高，五是宣传工作力度还需要加强， 二、社会商业医疗保队结的必要 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范时,是 由保险人支付保险会的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经 营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围保费的负担方式等不同,但二者都是通过建 立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助- 社会医疗保险体现了*“低水平,广覆盖“的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍 有不巴支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险 的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费全担过重的问题, 充分发挥商业医疗保险对社会 医疗保险的补充作用， 是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的 医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提介的。 商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相 畏相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或罕负担的目的。要达到 这个目的，就应在具体操作中将丙者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好 效果。  加、社会与商业医他保了结合的可和和 商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的"程度上"进行探讨，所谓"程度 上"的补充可分为费用上的补充《用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费》、项目和 病种上的补充《主要针对社会医疗保险不保的项目) 及服务程度上的补充(主要针对社会医 疗保险不保的项目) 及服务程度上的补充 (为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供 社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和洽疗)。 从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和 封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不耶支付,但"重大痪本"医疗费用的发生却是客观存在 的,如恶性肿交的治疗、换怪手术等,医疗费用往往高达几万元甚至儿十万元,如此巨骆费用， 一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是 属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,无法依赖 社会医疗保险,只有自寻资金来源.这也同样为商业医疗保险提供了发展室间- 医疗消费中个人刍担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险,希望以 此对个人的医疗保险作个补充，为自己构镇起更坚实的"防火墙"，在负担出现问题时，也好 从容应对。据中国经济景气监测中心对北京 上海、 广州三地城市居民进行的一项调查显示、， 有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力,在各大险种中名 列第一。这预示关商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。 因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效千接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了 多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据 投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。同时，商业恬 疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花匀少的钱投保,就可以满足自己 社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成 规模。 五、社会与而业医闻保队绪合的可所作人 在信息数字化时代，医疗保险的管理和业务工作，无论是商业性，还是社会性的，基本 上采用了信息网络化管理,所以在现有的基础上,很容易实现社会与商业医疗保险有效衔搂。 社会医疗保险与商业医疗保险管理系统实现联网,不仅可以沽少管理和业务人员,减少工作 量和提高工作效率，而且可以简化理赔流程，缩短办事周期  商业医疗保险与社会医疗保险结合办理理赔业务，大到可分为以下步又: 1、参保人因病在基本医疗保险定点医院治疗的，结算时，参保志者持《社会保障卡》 在 治疗医院刷卡与社会医疗保险经办机构联网办再结算手续，打印 《基本医疗保险结竺单h 支付个人负担部分的费用: 2 、参保患者