医疗文书范本

医疗文书范本 医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式 2009-05-12 14:37 医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式 1、无证行医的现场检查笔录样式 第”页共 页 被检查人; 地址: 市路号邮编，法定代表人::; 性别: 女; 职务:; 电话: 检查机关: 检查时间 2002 年 12 月13 日9时 10 分至 10 时 30 分 检查地点: 义义市XX路X号色色 卫生监督员出示证件后现场检查发现: 1、未见有《医疗机构执业许可证》。 2、门口外面持有“张三诊所，专治性病”的牌子。 3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和 《医师执业证书》。 4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。 5、见有一个听诊器、一台血压计。 6、圾垃桶内见有使用过的针简 5 个、注射药瓶 6 支。 7、见有药品 2 箱。15 盒先锋者素过期《有效期 2001 年 6月，批准 文号ee 8、由张三开具的处方单 32 张〈处方日期 2002年8 月1 日到 2002 年 12 月 13 日)，由张三单独签名的病例 4 份。购药单 3张。 9、抽屋内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。 以下空白 以上情况属实 被检查人签名: 张三 卫生监督员签名 证件号 2002年12 月 13 日 年 月 日  2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式 被检查人;， 地址: 市路号邮编;法定代表人::; 性别: 女; 职务:; 电话: 检查机关: 检查时间 2002 年 12 月13 日9时 10 分至 10 时 30 分 检查地点，X X市XXX路X号XXX 卫生监督员出示证件后现场检查发现: 1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号: 一一一， 有效期为: 一一，其许可的诊疗科目有: 内科、外科。 2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供 《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方 10 张和病例卡 4张 。见有妇科检查床 1，妇科检查器械 1 包。 3、见有2 个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士 郑兰现场无法提供《护士执业证书》，见有郑兰签字的注射单 5张 。 4、检查室有 1 台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记 的B超检查登记本 1 本，里面记录有: 检查日期 2002/02/12---2002/12/13，共收费 13467 元。见有B 超人员张良答 名出具的B超告报单 3张，病人名字是一-一-B 超人员现场无法提 供《医师资格证书》和《医师执业证书》 。 9、办公室抽层内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支 情况”。 以上情况属实 被检查人签名: 张三 卫生监督员签名 证件号 2002年12 月 13 日 年 月 日 3、无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式 被询问人 性别: 年龄: 岁，民族: ，身份证编号工作单位:，住址: 义义市XX路X号,与被调查人的关系: 询问时间 2002 年 12 月 13 日13 时 25 分至 14 时 10 分 询问地点: 卫生监督员出示证件 后询问，询问内容:  告知，…… 答: 听清楚了。 问:请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。 答: 我叫张三，今年 30 岁，靖田人，身份证号码: 一一一一 地址: 一一，联系电话: 5678243，这家诊所是我开的。 问: 这家诊所开多久? 有没有《医疗机构执业许可证》? 答: 我记不清了。没有《医疗机构执业许可证)》。 问: 这家诊所共有几个人在给人看病? 答: 就我一个。 问: 你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》? 哪个医学院校 毕业的? 答: 我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》，我是祖传行医的。 问: 这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的? 他们分别被你诊 断为什么并用什么药治疗? 答: 是我看病的病人。李四是腹洱用庆大短素治疗，王友是感冒用青 霉素治疗。 问: 这 32 张处方都是你开出的吗? 日期对不对? 共收了多少钱? 有 没有给病人开发票或收据? 平时有没有记账。 答: 是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记 张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。 以上笔录我看过属实! 签名和日期 被询问人签名: 张三 卫生监督员签名 4、患者、患者家属的询问笔录样式 告知， 答: 听清楚了。 问: 请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。 答; 我叫李四，今年 23 岁，莆田人，身份证号码: -一一-一一一 地址: 一-一，联系电话: 5678000，因为昨晚吃些土笋浆，今天肚 子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。  问: 是谁给你看的病的? 答: 是这个人，叫张三。 问: 他说你得了什么病? 花了多少钱? 答: 他说我骨肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。 以上笔录我看过属实! 签名和日期 5、 医疗机构主要负责人的询问笔录样式 告知: ………答: 听清楚了。 问: 请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。 答: 我叫张三，今年 30