医疗文书规范

医疗文书基本规范 国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。我中心按照要求，严格执行《病历书写基本规范》，制定基本规范如下： 一、基本要求 1、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，及时进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书