医疗文书规范

医疗文书基本规范 国家卫生部网站 2010 年2月4日发出通知，2010年3月1 日将 施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详 细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。我中心按照要求， 严格执行《病历书写基本规范》，制定基本规范如下: 、基本要求 1、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，及时进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辩， 并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刊、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7了、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改并签名。 9 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时 制记录。  10、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字， 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;， 为抢 救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下, 可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 11、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。 二、门(急) 诊病历书写内容及要求 1、门(急)诊病历内容包括门(急) 诊病历首页 (门(急) 诊手册封 面) 、病历记录、化验单(检验报告) 、医学