医疗文书要求

海纳投资实业有限公司医务部分医疗文书书写要求为了加强医疗质量消除医疗安全隐患与医疗纠纷公司特规范部分医疗文书的书写要求如下一门诊病历的书写公司各门诊内儿科医师在半年内门诊量未达到30人天的专科医师未达到15人天的要求书写每位患者的门诊病历在公司各门诊工作半年以上通过考核合格内儿科医师门诊量超过30人天的专科医师超过15人天的可写重点病历并做病案分析要求书写重点病历的疾病包括1疑难性疾病如辗转看了多家门诊没有疗效的或诊断不明确的2慢性病史的如肺心病先天性心脏病心肾功能不全高血压糖尿病等3急症的如急腹症过敏性休克低血容量性休克等4特种疾病或有特殊病史的因病情需而必须做手术的疾病要求书写门诊病历及手术病程记录门诊病历须按国家规定的门诊病历规范书写二抢救记录各种急救在下达口头医嘱患者病情稳定或好转后需及时书写抢救记录按国家规定的要求规范书写三护理抢救记录1在完成医生下达的口头医嘱后患者病情好转要及时补写护理抢救记录2按国家规定的规范书写完整四护理输液卡与注射单的书写1按照输液卡与注射单的书写规范要求书写输液卡每组液体开始及结束签名或盖随身携带的印章再写上时间注射单须在注射结束签名或盖随身携带的印章与时间有皮试的必须写明开始与结束的时间签名和标明皮试的结果2要求护士认真执行医嘱严格按照护理操作规程进行每位患者注射后15分钟严密观察并记录输液期间不超过15分钟巡视1次并记录以便及时发现并尽早处理问题3在抢救患者时及时按医嘱书面或口头书写输液卡认真填写给药时间种类剂量等内容字迹工整以备医生护士记录五处方书写要求按医生工作手册中处方书写规范来写五如各门诊对以上要求有异议请在一周内提出医务部审核2011年6月3日