护理文书书写制度

护理文书书写制度 人)遵循“安徽省护理文书书写规范”进行客观、真实、准确、及时、完整的记 录。 (2) 按照分级护理制度的要求，护理人员对住院患者按护理级别执行各项护理措 施，并做好记录。病情变化时随时记录。 (3) 因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书，须在抢救结束后 6 小时内据实 补记，并加以说明。 (和) 护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑或碳素墨水书写，各项记录书写 结束时应在右下角签全名。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文 书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅,其修改意见、修改日期 及签名用红色墨水笔书写，签于书写者的左侧。 (5) 进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医 疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。 《6) 护理文书书写使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语。患者述及的既往 疾病名称和手术名称应加引号。 (7)护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，不出格、跨行，书写内容重点突 出，层次分明，避免重复，语句表述准确、简练、通顺，符号、标点应用正确- 书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上(记录者用用蓝黑笔画双横线， 修改者用红笔画双横线)，然后更正，保留原记录清楚、可辩，并注明修改日期、 时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (8)各类护理文书枯栏共同项目包括: 患者姓名、科别、病区、床号、住院号或 病案号各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”"。 (9) 护