中医内科学执业医师考试打印版

第一章 肺系病证 一 感冒 内经认识到感冒主要是外感风邪所致 明确指出病位属肺分列辛温辛凉两大治法－丹溪心法 感冒之名始于仁斋直指方 感冒与伤风互称始于明清 感冒不呈流行性；时行感冒症状呈流行性，全身症状重，起病急，易化热入里，变生他病，不常见痰热郁肺 感冒若失治可转变－肺痈、肺胀 1.风寒束表证－辛温解表—荆防达表汤或荆防败毒散加减 2风热犯表证－辛凉解表—银翘散或葱豉桔梗汤加减 3暑湿证－新加香薷饮加减（藿香正气散和鸡苏散） 夏令感冒－身热汗少，头昏，肢体酸重，心烦口粘，苔黄腻，脉濡数 虚体感冒： 4气虚感冒－益气解表—参苏饮加减，患者久虚，面色晄白，汗出畏寒，动则益甚，平时易感冒，苔薄白，脉细弱－玉屏风散 5阴虚感冒－滋阴解表—加减葳蕤汤加减 身热，微恶风寒，少汗，头晕，心烦口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数 二 咳嗽 将咳嗽分为外感内伤两大类－景岳全书 肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风，寒，暑，湿，燥，火六淫之邪，若外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙缚之火自内之则亦鸣－医学心悟 内伤咳嗽与－肺、肾、肝、脾有关 咳嗽的辨证要点－外感与内伤 久咳兼便溏用六君子汤－虚者补其母 咳嗽初起，用收涩药最易关门留寇 肺系病证同肝肺同治立论－泻白散合黛蛤散；五磨饮子；椒目瓜蒌汤；香附旋覆花汤 外感 1风寒袭肺－疏风散寒，宣肺止咳—三拗汤合止嗽散加减 2风热犯肺－疏风清热，宣肺止咳—桑菊饮加减 3风燥伤肺－疏风清肺，润燥止咳 温燥咳嗽 桑杏汤 清宣凉润 凉燥咳嗽 咳嗽少痰，口干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄－杏苏散 温润止咳 外感咳嗽，用解表药邪未尽去，仍咳嗽咽痒，微有恶寒发热，舌苔薄白－止嗽散 内伤 1痰湿蕴肺－燥湿化痰，理气止咳—二陈汤平胃散合三子养亲汤加减 2痰热郁肺－清热肃肺，豁痰止咳—清金化痰汤加减 3肝火犯肺－久咳气逆，阵阵发作，痰少质粘，引胸胁疼痛，口燥咽干，舌苔薄黄少津，脉弦数－清肺泻肝，顺气降火 －加减泻白散合黛蛤散加减 4肺阴亏耗－滋阴润肺，化痰止咳—沙参麦冬汤加减 内伤咳嗽久延可演变为－肺胀，喘证 三 哮病 朱丹溪首创哮喘之名，提出未发以扶正为主，即发以攻邪气为急 哮与喘主要鉴别点－哮必兼喘；哮有宿根；频发频止；哮有声响 哮病因－宿痰内伏；外邪侵邪；饮食不当；情志失调；劳倦等致痰阻气道，肺气上逆 哮证发作的病理关键－痰气相搏，气道被阻 哮证发作期的病理关键－外邪侵袭，触动伏痰 治冷哮可选用射干麻黄汤和小青龙汤；治寒饮伏肺的咳喘只能用小青龙汤 发作期 1冷哮－因受寒而发作，呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，咳嗽，胸膈满闷，痰少咯吐不爽，形寒怕冷，渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧－宣肺散寒，化痰平喘—射干麻黄汤或小青龙汤加减 －哮证日久，反复发作，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡白，脉沉细－寒哮阴盛阳虚－苏子降气汤 2热哮－气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，痰粘色黄咳吐不利，烦闷不安，汗出面赤口渴苔黄腻脉滑数－清热宣肺，化痰定喘—定喘汤或越婢加半夏汤加减 3寒包热哮—解表散寒，清化痰热—小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减 4风痰哮证—祛风涤痰，降气平喘—三子养亲汤加味 5虚喘证—补肺纳肾，降气化痰—平喘固本汤加减 6喘脱危证—哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑—补肺纳肾，扶正固托—回阳救急汤合生脉饮加减 缓解期 肺虚证 玉屏风散 1肺睥气虚证 —健脾益气，补土生金—六君子汤加减 2肺肾两虚证 —补肺益肾—生脉地黄汤合金水六君煎加减 四 喘证 将喘证分为虚实两类的书－景岳全书 喘由外感者治肺，内伤者治肾－类证治裁 由肾虚引起的病证是－喘证；泄泻；便秘；眩晕 喘证严重者，出现面色，唇舌，指甲青紫，表明病己及心 实喘 1风寒壅肺 —宣肺散寒—麻黄汤合华盖散加减 2表寒肺热 —解表清里，化痰平喘—麻杏石甘汤加减 3痰热郁肺 —清热化痰，宣肺平喘—桑白皮汤加减 4痰浊阻肺－喘而胸满闷窒，甚胸盈仰息，咳嗽痰多，粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，舌苔白腻，脉滑 －祛痰降逆，宣肺平喘－二陈汤合三子养亲汤加减 5肺气郁闭－因情志刺激而发，发时突然，呼吸短促气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，失眠心悸，苔薄脉弦 －开郁降气平喘―五磨饮子加减 虚喘－病机肺气虚弱；肺肾阴虚；肾阳衰弱 1肺气虚耗 —补肺益气养阴—生脉散合补肺汤加减 2肾虚不纳 —补肾纳气—金匮肾气丸合参蛤散加减 肾阴虚者—气味都气丸和生脉散加减 上实下虚喘证－咳喘痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，肢冷汗出，小便频数，苔腻脉沉细而滑－苏子降气汤 3喘脱－病机肺气欲竭，心肾阳衰 －喘促持续不解，渐而加剧，张口抬肩，鼻煸气促，不能平卧，面青唇紫，心悸烦燥，肢冷汗出，脉浮大无根 －扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉 喘咳胸满，但坐不得卧，喉中痰鸣，咯痰粘腻难出，苔厚浊，脉滑实－涤痰利窍，降气平喘 阳虚饮停上凌心肺－喘促不能平卧，心悸尿少，肢体浮肿，舌质淡胖，脉沉细－真武汤 五 肺痈 首载肺痈之名－金匮要略 创苇茎汤清热排脓－备急千金要方 认为乘初起时极力攻之－张氏医通 主张清热涤痰－杂病源流犀烛 以清肺热，救肺气－医门法津 提出初起在表宜散风清肺，己有里热宜降火抑阴，成脓宜平肺排脓，脓成正虚宜补肺健脾－外科正宗 主症－咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰 1初期－疏风散热，清肺化痰－银翘散加减 2成痈期－病理热壅血瘀 －身热转甚，振寒壮热，汗出烦燥，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，喉中有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数 －清肺解毒，化瘀消痈 －千金苇茎汤合如意解毒散加减 3溃脓期－咳吐脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛，气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔薄腻，脉滑数 －排脓解毒 －加味桔梗汤加减 －病情顺逆的转化：热势的盛衰；痰血的消长；饮食的增减；胸痛的轻重 4恢复期—清养补肺— 沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减 六 肺痨 第一部治肺痨的专书－葛可久－十药神书 肺痨危侯－大骨枯槁，大肉陷下，骨髓内消，发焦发耸，音哑气喘，大便溏泄，肢体浮肿 治疗原则－补虚培元，抗痨杀虫 肺痨主要病理以阴虚为主，可导致气阴两虚，甚阴损及阳 主症－咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体消瘦 1肺阴亏损 —滋阴润肺—月华丸 2虚火灼肺 —滋阴降火—百合固金汤合秦艽鳖甲散加减 3气阴耗伤－咳嗽无力，气短声怯，痰中偶夹血，色淡红，午后潮热，热势不剧，颧红，舌质红有齿痕，苔薄脉细数 益气养阴－保真汤或参苓白术散加减 4阴阳两虚 滋阴补阳—补天大造丸加减 七 肺胀 内经首载肺胀病名 证治汇补强调肺胀的辨证应当首先区分－虚实 肺胀后期病变可累及－心，脾，肾 肺胀多属本虚标实，主要病因病机－气虚；痰饮；血瘀 可致昏迷的病证－肺胀；痫证；厥证 肺胀的主要病理因素－主要责之于痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病 肺胀而咳，或左或右不能眠，此痰夹瘀血碍气而病－丹溪心法 1痰浊壅肺－化痰降气，健脾益肺—苏子降气汤合三子养亲汤加减 2痰热郁肺－清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 3痰蒙神窍－喘咳久病，神志恍惚，谵语烦燥不安，咳逆喘促，咯痰不爽，嗜睡抽搐昏迷，舌质暗红，苔腻脉细滑数 －涤痰开窍熄风－涤痰汤加减 另可配服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍 4阳虚水泛－心悸咳喘不能平卧，小便不利，下肢肿甚，舌淡苔白，脉沉细者－温肾健脾，化饮利水—真武汤合五苓散加减 5肺肾气虚－呼吸浅短难续，声低气怯，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咯痰不利，胸闷心悸，舌淡，脉沉细数无力 －补肺纳肾，降气平喘－平喘固本汤合补肺汤加减 喘脱危象，属阳气外脱者－急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱 肺胀主症－喘咳上气、胸闷胀满、心慌 肺胀危重症状－心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿，吐血，便血，谵妄，嗜睡昏迷，抽搐，厥脱等 八 肺痿 首见于金匮要略 用清燥救肺汤作主方－肺痿 肺痿的病因－肺燥津伤；肺气虚冷 治疗肺痿首先应辨别虚寒虚热；阴阳 治肺燥津伤肺痿－清燥救肺汤，麦门冬汤 1虚热 —滋阴清热，润肺生津—麦门冬汤合清燥救肺汤加减 2虚寒 —温肺益气—甘草干姜汤或生姜甘草汤加减 第二章 心系病证 一、心悸 怔忡每因内因引起，全身情况差，病情较重，病性属虚，惊悸则相反 心悸自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡，脉细弱－拯阳理劳汤 心悸可见于心脾两虚证；心肺气虚证；心肝血虚证；心肾阳虚证 1心虚胆怯－镇惊定志，养心安神—安神定志丸加减（琥珀、磁石、朱砂） 2心血不足－心悸头晕乏力，面色无华，神疲倦怠，舌淡红，脉细弱－补血养心，益气安神—归脾汤加减 －若气虚血少，血不养心，心动悸脉结代－炙甘草汤 －热病后期，损及心阴而致心悸－生脉散 3阴虚火旺－滋阴清火，养心安神—天王补心丹合朱砂安神丸加减 －如阴虚火旺，相火妄动，兼五心烦热，梦遗腰酸－知柏地黄丸 4心阳不振－温补心阳，安神定志—桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 －如病情严重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧－上方重用人参附子加服黑锡丹 5水饮凌心－心悸眩晕，胸脘痞满，恶心吐涏，形寒肢冷，小便短少，舌苔白滑，脉弦滑者－振奋心阳，化气行水，宁心安神—苓桂术甘汤加减 －如肾阳虚不能利水，水气凌心者－真武汤 6瘀阻心脉－活血化瘀，理气通络—桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 7痰火扰心—清热化痰，宁心安神—痰热内扰，胃失和降，心神不安者－心悸而烦，善惊梦多，食少泛恶，苔黄腻，脉滑数—黄连温胆汤加减 二、胸痹 胸痹祛邪治标常以芳香温通，通阳散寒，活血化瘀，宣痹涤痰 麻杏石甘汤－感冒表寒里热；肺痹初起喘较甚；饮证风热犯肺；饮证属于饮犯胸肺，症见热盛有汗喘咳 金匮要略治疗胸痹治法宣痹通阳 最早提出用大剂红花，桃仁，降香及失笑散治疗死血心痛－王肯堂－证治准绳 1心血瘀阻－活血化瘀，通脉止痛—血府逐瘀汤加减 －若血瘀轻－丹参饮 －伴心悸者－桃仁红花煎 2气滞心胸—疏肝理气，活血通络—柴胡疏肝散加减 胸闷心痛明显者，合失笑散：气郁日久化热，用丹栀逍遥散：便秘严重者。加当归龙荟丸 3痰浊闭阻－通阳泄浊，豁痰宣痹—瓜萎薤白半夏汤合涤痰汤加减 4寒凝心脉－辛温散寒，宣通心阳—瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减 －若阴寒极盛－乌头赤石脂丸和苏合香丸－心痛彻背，背痛彻心，持续剧痛，身寒肢冷，脉沉紧 5气阴两虚－益气养阴，活血通脉—生脉散合人参养营汤加减 －若脉结代，为气虚血少，血不养心－炙甘草汤 －胸恶隐痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳加重，舌淡胖有齿印，脉结代 6心肾阴虚－滋阴清火，养心和络—天王补心丹合炙甘草汤加减 7心肾阳虚－温补阳气，振奋心阳—参附汤合右归饮加减－胸闷气短，心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝 －若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿－真武汤 三、不寐 不寐总是与心、脾、肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交 归脾汤可治疗不寐，眩晕，内伤发热 不寐形成的原因－阴虚火旺，肝阳扰动；思虑太过，劳伤心脾；阳不交阴，心肾不交 实证 1肝火扰心－疏肝泻火，镇心安神—龙胆泻肝汤加减 2痰热扰心－清化热痰，和中安神—黄连温胆汤加减 －若痰热重而大便不通－礞石滚痰丸 虚证 3心脾两虚－补益心脾，养血安神—归脾汤加减 4心肾不交－滋阴降火，交通心肾—六味地黄丸合交泰丸加减 5心胆气虚－益气镇惊，安神定志—安神定志丸合酸枣仁汤加减 －若血虚阳浮，虚烦不寐－酸枣仁汤－虚烦不寐，咽干口燥，舌红，脉弦细 病后 气血不足，虚烦不寐－归脾汤 血虚肝热而不寐－琥珀多寐丸 心肾不交，虚阳上扰不寐－交泰丸 四、癫狂 癫狂在初发病时宜清热涤痰，疏肝理气，安神定志 癫狂的病因病机主要是阴阳失调，七情内伤，痰气上扰，气血瘀滞 癫证 1痰气郁结－逍遥散合顺气导痰汤加减－理气解郁，化痰醒神开窍－精神抑郁，心悸失眠，不思饮食，表情淡漠，独语，苔腻脉弦滑 －甚者控涎丹 2心脾两虚－健脾益气，养心安神—养心汤合越鞠丸加减 狂证 1痰火扰神－发病急，头痛，两目怒视，面红耳赤，突然狂乱无知，不避亲疏，不食不饮，舌绛苔腻－生铁落饮 －如痰火壅盛－同时用礞石滚痰丸，再用安宫牛黄丸 －脉弦实、肝胆火盛－当归龙荟丸 －如属阳明热盛－加减承气汤 甚者龙虎丸 －如神志较清，痰热未尽－温胆汤合朱砂安神丸 2痰热郁结—豁痰化瘀，调畅气血—癫狂梦醒汤加减 3火盛伤阴－二育阴潜阳，交通心肾—二阴煎合琥珀养心丹加减 治疗痰热上扰狂证的方法镇心涤痰，安神定志，泻肝清心 癫狂二证因瘀血内阻引起者－血府逐瘀汤或癫狂梦醒汤 五、痫证 发病的基本病理－风痰阳浊，蒙闭心窍 主要病位－肝脾肾 发作时治标之法－平肝息风，通络镇痉，宁心安神，清肝泻火 未发作时－健脾化痰，补益肝肾，养心安神 1风痰闭阻－定痫丸加减－涤痰息风，开窍定痫 2痰火扰神－龙胆泻肝汤合涤痰汤加减－清热泻火，化痰开窍 －若痰火壅实，大便秘结－竹沥达痰丸 3瘀阻脑络—通窍活血汤加减—活血化瘀，熄风通络 4心脾两虚—六君子汤合归脾汤加减—补益气血，健脾宁心 5心肾亏虚－左归丸合天王补心丹—补益心神，潜阳安神 －偏肾虚－河车大造丸 －若日久不愈见神志恍惚，恐惧，抑郁，焦虑－甘麦大枣汤 六、厥证 厥证的病机气机逆乱，升降乖异，气血运行失常 素问厥论有关厥证记载一种是突然昏倒不省人事，一种是肢体手足逆冷 伤寒论厥证主要以手足逆冷为主 气厥 1实证－开窍，顺气，解郁－通关散合五磨饮子加减 －平时常服逍遥散防止复发 2虚证－补气，回阳，醒神－生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮 －平时可常服香砂六君子汤；并可加入甘麦大枣汤 血厥 1实证－平肝潜阳，理气通瘀－羚角钩藤汤或通瘀煎加减 2虚证－补气养血—急用独参汤，继服人参养荣汤 痰厥－行气豁痰－导痰汤 食厥－先盐汤探吐，再神术散合保和丸 第三章 脾胃系病证 一．胃痛 由胃阴不足所引起的病证－呕吐，胃痛，呃逆 可用柴胡疏肝散治疗的病证胃痛，郁证，腹痛，耳鸣耳聋 胃痛日久不愈，瘀血凝滞的原因气机郁滞，脾胃虚寒，病邪久客，阴虚胃热 1寒邪客胃－温胃散寒，行气止痛—香苏散合良附丸加减，如兼风寒表证合香苏散 －寒热错杂胃痛－甘草泻心汤 胃脘疼痛痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，舌苔黄白相兼，脉弦数－辛开苦降，和胃消痞 2饮食伤胃－消食导滞，和胃止痛—保和丸加减 3肝气犯胃－疏肝解郁，理气止痛—柴胡疏肝散加减 肝胃郁热－化肝煎或丹栀逍遥散加左金丸加减 4湿热中阻—清化湿热，理气和胃—清中汤加减 5瘀血停胃－化瘀通络，理气和胃—失笑散合丹参饮加减 －虚证调营敛肝饮 －如脾胃虚寒，脾不统血－黄土汤 6胃阴亏耗－养阴和胃，和中止痛—一贯煎合芍药甘草汤加减 7脾胃虚寒－温中健脾，和胃止痛—黄芪温中汤加减 二．呕吐 由胃失和降的病证－呕吐，膈逆 霍香正气散－外邪犯胃导致的呕吐；感受寒湿导致泄泻；寒霍乱之轻证 实证 1外邪犯胃－疏邪解表，化浊和中—藿香正气散加减 2食滞内停－消食化滞，和胃降逆—保和丸加减 －若积滞较多，腹满便秘－合用小承气汤 －若由胃中积热上冲，食己即吐，口臭而渴，苔黄脉数－竹茹汤 3痰饮内阻－温中化饮，和胃降逆—小半夏汤合苓桂术甘汤加减 －若痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降－温胆汤 4肝气犯胃－疏肝理气，和胃降逆—四七汤加减 虚证 5脾胃气虚－健脾益气，和胃降逆—香砂六君子汤加减 6脾胃阳虚—温中健脾 ，和胃降逆—理中汤加减 7胃阴不足－滋养胃阴，降逆止呕—麦门冬汤加减 三．噎膈 指出噎嗝的基本病理为食管窄隘使然－叶天士－古今医案按 徐灵胎在评临证指南医案时认为噎嗝之证，必有瘀血，顽痰，逆气，阻隔胃气 噎嗝的病理变化－痰气交阻，精血不足，痰瘀互结，脾肾阳虚 反胃证－患胃病多年，食后腹胀朝食暮吐，吐出宿谷不化，觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉细缓无力－丁香透膈散－温中健脾，降气和胃 1痰气交阻－开郁化痰，润燥降气—启膈散加减 2瘀血内结－滋阴养血，破血行瘀—通幽汤加减 3津亏热结－滋阴养血，润燥生津—沙参麦冬汤加减 4气虚阳微－温补脾肾—补气运脾汤 四．呃逆 呃逆与肺胃有关（病机：胃失和降、气逆动膈） 实证 1胃中寒冷－温中散寒，降逆止呃—丁香散加减 2胃火上逆－清胃泄热，降逆止呃—竹叶石膏汤加减 －如大便秘结，脘腹痞满－合用小承气汤 3气机郁滞－顺气解郁，和胃降逆—五磨饮子加减 －若气逆痰阻－合用旋覆代赭汤、二陈汤 虚证 4脾胃阳虚－温补脾胃止呃—理中丸加减 5胃阴不足－养胃生津，降逆止呃—益胃汤合橘皮竹茹汤加减 五、腹痛 腹痛的辨证要点－在气在血在脏在腑，属寒属热属虚属实 －下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，少腹拘急冷痛－暖肝煎 －内外皆寒，腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛－乌头桂枝汤、 －寒邪上逆，腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐－附子粳米汤 1寒邪内阻—散寒温里，理气止痛—良附丸合正气天香散加减 2湿热壅滞－邪热通腑，调气导滞—大承气汤加减 3饮食积滞 重证－枳实导滞丸 轻证－保和丸 4肝郁气滞—疏肝解郁，理气止痛—柴胡疏肝散加减 5瘀血内停—活血化瘀，和络止痛—少腹逐瘀汤加减 6中虚脏寒－温中补虚，缓急止痛—小建中汤加减 －若虚寒腹痛证重－大建中汤 －若证属脾肾阳虚－附子理中汤 六．泄泻 导致泄泻的基本病理脾虚湿盛 泄泻的治疗大法：运脾化湿 暴泻 1寒湿内盛－散寒化湿—藿香正气散加减 2湿热伤中－葛根芩连汤加减－清热利湿－泻下急迫或不爽，色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴等无里急后重 3食滞胃肠－保和丸加减 －若食滞较重化热，脘腹胀满，泻而不爽－枳实导滞丸 久泻1脾胃虚弱－健脾益气，化湿止泻—参苓白术散加减 －脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温－附子理中丸 －若久泻不止，中气下陷－补中益气汤 2肾阳虚衰－温肾健脾，固涩止泻—四神丸加减 －年老体衰，久泻不止，中气下陷－合桃花汤 －慢性泄泻，虚中夹实，腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者－桂枝汤 3肝气乘脾－抑肝扶脾—痛泻要方加减 七、痢疾 将痢疾称为滞下－千金要方 内经称为：肠澼、赤沃 痢疾的治疗原则－初痢宜通，久痢宜涩，不离行气和血 1湿热痢－清肠化湿，调气和血－芍药汤加减 －痢疾初起见表证－活人解毒散 －表邪未解里证己热－葛根苓连汤（逆流挽舟） －表证己减，痢尤未止－香连丸 －本病多夹食滞，湿偏重－木香槟榔丸 热偏重－枳实导滞丸 2疫毒痢－清热解毒，凉血除积－白头翁汤合芍药汤加减 －发病急，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重，壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏痉厥 3寒湿痢－温中燥湿，调气和血—不换金正气散加减 4阴虚痢－养阴和营，清肠化湿－黄连阿胶汤合驻车丸加减－痢下赤白脓血，虚坐努责，脐腹灼痛，饮食减少，口烦口干，舌质红绛少苔，脉细数 5虚寒痢－温补脾肾，收涩固脱—桃花汤合真人养脏汤加减，若疗效不显，用附子理中丸 －若痢久脾虚气陷，脱肛－补中益气汤 －久痢顽固不愈，寒热错杂－乌梅丸 病下利时发时止，日久不愈，饮食减少，口干而苦，脘腹不舒，临厕腹痛里急，大便夹有粘液及少许脓血，舌淡苔黄腻脉细滑 －脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒则发，下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白脉沉－千金方之温脾汤 6休息痢－下痢时发时止日久不愈，发时便下脓血里急后重，腹部疼痛，饮食减少，倦怠怯冷，苔腻脉虚数－连理汤加减－温中清肠，调气化滞 噤口痢－玉枢丹 七、霍乱 1寒霍乱－轻证藿香正气散合纯阳正气丸；重证附子理中丸 －如阴津枯竭，阴阳离决－反佐从治法－通脉四逆汤加猪胆汁汤 2热霍乱－燃照汤或蚕矢汤 －热遏于内，热深厥深，真寒假热－竹叶石膏汤 3干霍乱－玉枢丹－腹中绞痛，欲吐不得吐欲泻不得泻，烦燥闷乱，四肢厥冷，头面汗出，苔白腻，脉沉浮 八、便秘 便秘病因体素阳虚，肠胃积热；情志失和，气机郁滞；气血不足，下元亏损；阳虚体弱，阴寒内生 实秘1热秘－泻热导滞，润肠通便—麻子仁丸加减；兼郁怒伤肝加更衣丸 2气秘－顺气导滞—六磨汤加减 3冷秘－温里散寒，通便止痛—温脾汤合半硫丸加减 虚秘 1气虚－益气润肠—黄芪汤加减 2血虚－养血润燥—润肠丸加减 3阴虚—滋阴通便—增液汤加减 4阳虚—温阳通便—济川煎加减 第四章 肝胆病证 一．胁痛 辨证要点当以气血为主 1肝郁气滞—疏肝理气—柴胡疏肝散加减 2肝胆湿热－龙清热利湿—龙胆泻肝汤加减 3瘀血阻络－旋祛瘀通络—血府逐瘀汤或复元活血汤加减 －瘀血重－复元活血汤或鳖甲煎丸 4肝络失养－养阴柔肝－一贯煎加减 二．黄疸 黄家所得，从湿得之－金匮要略 黄疸与蒌黄的区别－目黄 黄疸的发生与肝、胆、脾、胃有关 黄疸的阳黄阴黄当辨黄色的明暗和舌苔的黄白 治湿不利小便非治也－朱丹溪－适用于水肿；淋证；黄疸；泄泻；痰饮 黄胖多与虫证相关，面目肿胖色黄，身黄带白，目睛不黄 阳黄 1热重于湿－清热通腑，利湿退黄—茵陈蒿汤加减－目黄身黄色鲜明，发热口渴，心中懊侬，恶心呕吐，小便短黄大便干结，苔黄腻脉弦数 －若砂石阻滞胆道而身目发黄者－大柴胡汤 －若虫体阻滞胆道而身目发黄者－乌梅丸 2湿重于热－利湿化浊运脾，佐以清热—茵陈五苓散合甘露消毒丹加减—身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓 －阳黄初起见表证者－麻黄连翘赤小豆汤 －如热留未退，湿热未得透泄－栀子柏皮汤 －如阳明热盛，灼伤津液，大便不通－大黄硝石汤 3胆腑郁热—疏肝泻热，利胆退黄—大柴胡汤加减 4疫毒炽盛（急黄）－病机湿热挟毒，热毒炽盛－《千金》犀角散加味－清热解毒 凉血开窍 －如神昏谵语可配服安宫牛黄丸或至宝丹 阴黄－1寒湿阻遏—温中化湿，健脾和胃—茵陈术附汤加减 －2脾虚湿滞—健脾养血，利湿退黄—黄芪建中汤加减 黄疸消退后的调治 1湿热留恋—清热利湿—茵陈四苓散加减 2肝脾不调—调和肝脾，理气助运—柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减 3气滞血瘀—疏肝理气，活血化瘀—如胁下癥块，因黄疸日久，气滞血瘀，湿浊残留，结于胁下，见胸胁剌痛拒按—逍遥散合鳖甲煎丸 －如胁下癥积胁痛，固定不移－硝石矾石散 三．积聚 积者，五脏所生，聚者，六腑所生……提出积和聚的区别－难经 初者，病邪初起……中者……－提出分初中末三个阶段的治疗原则－医宗必读 积证见黄疸，臌胀，吐血皆为重证 属积聚范围内的是－癥瘕，癖块，痃癖，痞满 积聚演变过程中常见病证－内伤发热，黄疸，吐血，水肿 聚证 1肝气郁结－疏肝解郁，行气散结—逍遥散、木香顺气散加减 －病积聚轻者，脘腹痞满，食少纳呆，苔白腻，脉弦缓－木香顺气散 2食滞痰阻－理气化痰，导滞散结—六磨汤为主方－腹胀且痛，便秘纳呆，有条状物聚在腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，脉弦滑 －如痰湿较重，兼食滞，腑气虽通，苔腻不化－平胃散 －聚证反复发作，脾气损伤－香砂六君子汤 积证 1气滞血阻－金铃子散合失笑散 －若气滞血阻较甚，兼寒象－大七气汤 －若兼外感风寒之表证－五积散 2瘀血内结－膈下逐瘀汤 －如积块大而坚硬作痛－鳖甲煎丸 3正虚瘀结－八珍汤合化积丸 四．鼓胀 胀病亦不外水裹，气结，血瘀－喻嘉言－医门法律 水肿病位肺脾肾；鼓胀病位肝脾肾 鼓胀病机气滞血瘀水停；瘿病病机气滞血瘀痰凝 鼓胀后期出现的危侯有吐血、便血、神志昏迷 鼓胀后期出现的合并症有吐血，黄疸，昏迷，水肿 1气滞湿阻－疏肝理气，运脾利湿—柴胡疏肝散合胃苓汤加减 2水湿困脾－温中健脾—行气利水—实脾饮加减－腹大胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，怯寒神倦，溲少便溏，苔白腻脉缓 3水热蕴结－清热利湿，攻下逐水—中满分消丸合茵陈蒿汤加减 攻下逐水可用舟车丸 －若骤然大量吐血、下血－犀角地黄汤 －若热入心包，转入昏迷－安宫牛黄丸或至宝丹 －如痰湿蒙蔽心包－苏合香丸 4瘀结水留－活血化瘀，行气利水—调营饮加减 5阳虚水盛－温补脾肾，化气行水—附子理苓汤或济生肾气丸加减 6阴虚水停－滋肾柔肝，养阴利水—六味地黄丸合一贯煎加减 变证——出血、昏迷、虚脱 五．头痛 偏头痛病机肝经风热上扰 内伤头痛多于肝、脾、肾关系密切 内伤头痛一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛；痛势时作时分 阳明经头痛部位在前额部及眉棱骨处 血虚头痛的特点头痛隐隐而晕 外感 1风寒头痛－疏散风寒止痛—川芎茶调散加减 －若寒邪侵犯厥阴经－吴茱萸汤 2风热头痛－疏风清热和络—芎芷石膏汤加减－头胀痛如裂，发热恶风，口渴欲饮，便秘，溲黄，舌红苔黄脉浮数 3风湿头痛－祛风胜湿通窍—羌活胜湿汤加减 －若夏季暑湿内侵而头痛者－黄连香薷饮 内伤 1肝阳头痛－天麻钩藤饮 2血虚头痛－养血滋阴，和络止痛—加味四物汤加减 3痰浊头痛－健脾燥湿，化痰降逆—半夏白术天麻汤加减 4肾虚头痛－养阴补肾，填精益髓—大补元煎据埃及－头痛而空，眩晕耳鸣，寐少梦多，神疲乏力，舌红苔少脉细弱 －如证情好转，可常服杞菊地黄丸 －如证属肾阳不足，用右归丸 －如兼有外感寒邪，侵犯少阴经脉－麻黄附子细辛汤 5瘀血头痛－活血化瘀，通窍止痛—通窍活血汤加减 －雷头风，湿热挟痰上冲－清震汤 六、眩晕 眩晕的发生与肝、肾、脾有关 眩晕病机－风、火、痰、虚、瘀 素问－诸风掉眩，皆属于肝 风火相搏，风动火升－刘河间 无痰不作眩－丹溪心法 无虚不作眩－景岳全书 1肝阳上亢－平肝潜阳，清火熄风—天麻钩藤饮加减 －如便秘－当归龙荟丸－眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，目赤口苦，便干溲赤，苔黄燥，脉弦数 －肝肾阴虚，肝阳上亢－大定风珠－平肝潜阳，滋养肝肾 2气血亏虚－补益气血，调养心脾—归脾汤加减 －如中气不足，清阳不升，时时眩晕者－补中益气汤 3肾精不足－滋养肝肾，填精益髓－左归丸加减 4痰浊中阻－化痰祛湿，健脾和胃—半夏天麻白术汤加减 －若痰阻气机，郁而化火－黄连温胆汤 5淤血阻窍—祛瘀生新，活血通窍—通窍活血汤加减 七 中风 分为中络中经中腑中脏－金匮要略 主张湿痰生热－朱丹溪 提出真中、类中－王履 倡导非风之说，提出内伤积损－张景岳 分闭证、脱证－李中梓 有精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起之说－叶天士 专以气虚立论，专立补阳还五汤治偏瘫－王清任 肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑－张伯龙，张山雷，张寿甫 唐以前以外风学说为主，唐以后以内风学说为主 临证医案指南－中风，阳气之变动 辨别中风闭证脱证－口开与口噤；手撒与握固；便遗与便闭；肢软与肢强 可出现昏迷的病证－中风；厥证；痉证；痫证 可用天麻钩藤饮－中风，头痛，眩晕 与中风关系密切的脏腑－心、肝、肾 基本病机：阴阳失调，气血逆乱 中经络 1风痰入络—祛风化痰通络—真方白丸子加减 2风阳上扰—平肝潜阳，活血通络—天麻钩藤饮加减 3阴虚风动—滋阴潜阳，熄风通络—头晕头痛耳鸣目眩，少寐多梦，突然口舌斜，舌强语謇，半身不遂，舌红脉弦细数—镇肝熄风汤加减 络脉空虚 风邪入中－大秦艽汤 中脏腑 闭证 阳闭－1痰热腑实证—通腑泄热，熄风化痰—桃仁承气汤加减 先灌服局方至宝丹、安宫牛黄丸，并用羚羊角汤 2痰火瘀闭证—熄风清火，豁痰开窍—羚角钩藤汤加减 阴闭－3痰浊瘀闭—突然昏仆，不省人事，口眼斜，牙关紧闭，肢体强劲不温，面白唇暗，喉中痰声，静卧不烦，苔白腻，脉沉滑－化痰熄风，宣郁开窍－急用苏合香丸，并用涤痰汤 脱证－突然昏仆，不省人事，目合口张，手撒肢冷，肢体软瘫，汗多，二便自遗，脉微欲绝－回阳救阴，益气固脱—参附汤合生脉散加味 恢复期 1风痰阻络（语言不利）舌强语謇—搜风化痰，行瘀通络－解语丹 肾虚精亏 音暗失语心悸－地黄饮子 2气虚络瘀（半身不遂）－中风偏枯不用，肢软乏力，面色蒌黄，肢体麻木，舌淡紫有瘀斑，苔白脉细涩或虚弱－补阳还五汤 3肝肾亏虚—滋养肝肾－左归丸合地黄饮子加减 口眼斜 牵正散 八 瘿病 提出瘿病的主要病理是气、痰、瘀壅结，治法有行散气血，行痰顺气，活血散坚－外科正宗 1气郁痰阻－理气舒郁，化痰消瘿—四海舒郁丸－颈前正中肿大，发胀，质软不痛，常太息，胸闷，胁痛，苔薄白脉弦 2痰结血瘀－理气活血，化痰消瘿—海藻玉壶汤 3肝火旺盛－清肝泻火，消瘿散结—栀子清肝汤合消瘰丸加减 4心肝阴虚－滋阴降火，宁心柔肝—天王补心丹或一贯煎加减 九、疟疾 疟疾的分型是以病情的轻重；寒热之偏盛；正气之盛衰；病程的久暂来确定的 提出用青蒿治疟－肘后备急方 1正疟－柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减－祛邪截疟，和解表里 2温疟－白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减－清热解表，和解化邪 －若热势较盛而精气两伤－白虎加人参汤 3寒疟－柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减－和解表里，温阳达邪 4瘴疟－热瘴－解毒除瘴，清热保津—清瘴汤加减 －冷瘴－解毒除瘴，芳化湿浊—加味不换金正气散 －瘴毒湿浊，蒙蔽心窍而见神昏不语者－加服苏合香丸 5劳疟－益气养血，扶正祛邪—何人饮加减 －若久疟不愈，瘀血痰浊结于左胁之下形成疟母－鳖甲煎丸 若有气血亏虚证候－配八珍汤或十全大补汤 第五章 肾系病证 一．水肿 水肿到后期可转变为癃闭，虚劳，心悸 水肿病日久不愈可用活血化瘀法 阳水 1风水相搏－疏风清热，选非礼谁—越婢加术汤加减 2湿毒浸淫－宣肺解毒，利湿消肿—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 －身发疮痍甚溃烂久治不效，近来突发眼睑水肿，延及全身，兼表热证 3水湿浸渍－运脾化湿，温阳利水—五皮饮合胃苓汤加减 4湿热壅盛－分利湿热—疏凿饮子加减－遍身浮肿而光亮，伴胸腹痞闷，烦热口渴，尿短赤，便干结，苔黄腻，脉沉数 －若腹满不减，大便不通－合己椒苈黄丸 －若肿热严重－五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤 －若湿热久羁，水肿与伤阴并见－伤寒论猪苓汤 阴水 1脾阳虚衰－健脾温阳利水—实脾饮加减 －若浮肿因脾胃虚弱，不能化水湿所致－参苓白术散 面色蒌黄，遍体浮肿，晨起头面肿甚，动则下肢肿甚，疲乏无力，便溏，苔薄腻，脉软弱 －长期下肢浮肿，近来尿量减少，纳呆脘痞，恶心呕吐，胸闷烦燥，舌胖质淡，苔黄腻，脉沉数 属水肿之湿热内蕴，脾失健运－黄连温胆汤加车前子