医疗保险论文关于医疗保险论文：强化医疗保险过程管理确保保障目标实现（DOC_论文）

医疗保险论文关于医疗保险论文: 强化医疗保险过程管理确保保障目标实现 [关键词]医疗保险;过程管理，目标建立 健全城镇居民医疗保险制度是人人部有基本医疗保障和完善社 会保障体系的一项重大举措, 标志着医疗保险管理服务从根本上实现 以人为本，管理到人，服务到人。定点医疗机构是医疗保险服务的载 体，如何更好落实医保政策，解决“看病贵”的问题，让参保人员真 正受益是亟待解决的社会问题[0]。几年来，运用质量管理体系中循 环模式管理医保工作，重点加强过程管理，取得了较好的效果。现报 告如下。 1 明确管理目标细化组织分工 1.1 明确医疗保险管理目标: 定点医疗机构是医疗保险制度的直 接实施者, 医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与 统一，作为医疗保险政府管理方, 对医院医保支付费用实行了具体指 标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医 疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标, 突出指标一质量一信誉 意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费 比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定 科室的医疗信誉等级〈治愈率、满意率、个人自付比例)，以优质低 价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。 1.2 建立建全组织领导结构: 建立三级责任制，成立医院医保工 作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、 信息科负责分类工作。 基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科 1  室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年 总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要 2 严格过程管理重点环节监控 2.1 严格控制参保人员就诊 2.1.1 门急诊就医，门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规 范化管理和“大兴“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代” 治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。 2.1.2 住院类: 住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个 一致” 既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，病情记录和 医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。 2.2 完善信息网络系统 2.2.1 动态维护信息数据库: 信息科专人及时准确维护药品库、 诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确,保障参保 人员的利益。 2.2.2 建立信息网络监控系统: 结合本院 HIS 系统特点，开发本 地医保数据统计外挂程序, 能够随时对医院每个科室的各项医保指标 完成情况进行监控和反馈,每月对科室完成指标情况进行汇总，并全 院通报。 2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、 收费情况等随时检查。 2.3 关注药品使用的管理: 为了杜绝“以药养医"，将合理用药做 1  为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管 药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信 息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控, 每月对使 用的药物品种和数量进行统计分析, 重点讲评，并将药品考核情况纳 入科室质量监控标准中, 与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用 的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过 自查一发现问题一反馈一落实整改, 全院药品比例有所下降,药品使 用的合理性、科学性有了明显提高。 3 他查自查结合强化激励机制 3.1 多种形式检查相结合: 采取自查与他查相结合的方式进行检 查。 一级核查是临床科室自查, 科室协管员对每份医保病历认真核对， 必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任 要对每份