护理文书质控方案

20156 年护理文书质控方案 电子护理文书经过 2015 年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规 范的表格式护理文书,临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质 量管理工作， 建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。 经质控组 讨论拟定 2016 年护理文书质控方案如下: 一、人员组成: 组 长: 朱晓玲 副组长 程 丽 成 员 病区: 燕 明 三病区: 褚小苦 。 四病区: 草 瑞 五病区: 粱 颖 六病区，夏秀云 七病区: 能庆文 八病区，顾庆梅 九病区: 陆勤茹 十病区: 王 级 十一病区，潘敬敏”十二病区，牛礼风“十三病区: 张蔚 十四病区: 天婷玉 ”十五病区: 杜 和雪 十六病区，孙周兰 十七病区: 部雪蔚 十八病区: 丁文丽 ICU: 陈文俊 社区: 特定 手术富: 赵 娟 二十二病区: 叶绪凤(杜胸) 二十三病区，李巧云 二十四病区: 赵 昌 二十五病区: 徐 敏 二、工作职责: 1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。 2、依据 《安徽省中医护理文书书写规范y，制定护理文书质量考核标准。 3、部练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定 及院内文书书写补充规定。 4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。 5、督促科室认真执行文书书写规范，协动科室及时、有效地解决文书书写中过到的各类问题. 6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记 录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历 1 次，护士长每周不 定期检查本科室病历 1 次，护理文书质控小组每月检查护理文书 1 次，并参与终未文书质量 检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体 质量。 7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指 出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。 三、质控安排: 1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量，文书质控护士每周检查 1 次，护士 长每周检查 1 次， 文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查【包括各种表单 的顺序)。4-5 月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。 2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数: 出院病历二50 份，抽查 20%0，>50 份，抽查 10%:， 抽查时间: 当月 12 日、25 日，所查出 的问题及时反馈，病区及时整改〈在 14 日、28 日之前完成)。 3、文书质控护士每月 2 人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。 4、2016 年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质 控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应， 有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。  安徽中医药大学第二附属医院护理部 2016 年护理部护理文书检查安排表 参与丰要文书