医疗保险付款方式改革分析

医疗保险付款方式改革分析 改革的背景: 建国以后, 中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。 随着社会主 义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化 这种制度的端全发明显。 首先，医疗 费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。 换句话说, 一个国家的生产能力跟不上消费水 平。 不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大， 新兴产业老职工少，医疗开销 相对少，而老企业背上的是总也甩不挤的包被。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。 “一人看病，全家吃药”, “小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么? 报销。赚 的是谁的钱?国家和企业。造成了什么后果? 浪费。 基于日益沉重的医疗费用包被，1994 年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于 1998 年底 出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平， 广锋蔓，双方抽担, 统账结合”。“双方贫担"即基本保险由单位和职工双方共同负担:“统 账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行 40 多年的公费、劳保医疗侧 度就此告终。 目前主要改革方向: 大病保险，引入市场降低大病支出 异地就医结算医保“跟人走”的便捷网络建成 城乡统筹，广大农民医疗福利明显增多 基金安全，近忧尚无但须未雨绸幼 国家政策上的导向: 国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革: 国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革 2014 年工作总结和 2015 年重点工作任 务的通知。 《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革权槛益县域内和试点城市区 域内所有公立医院，工逐步覆盖所有医疗服务。各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、 国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下 联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界 性难厦，取得新的进展和成效. 医疗改革的核心问题: 付款方式的改革 医改是一项复杂的系统工程, 而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。 要实现医疗卫 生体制的变革, 就包须从医保支付方式的改革切入, 通过支付方式的改革, 带动医改的发展。 实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好: 是有效控制医疗费用的不合理上涨， 二是茧励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平; 三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路， 四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。，  目前, 国家屋已经对医保付费改革工作提出了指导性意见总的思路是“三个结合"， 即结合基金预算管理加强总额控制， 结合门诊统筹实行按人头付费制度, 结合住院保障探索 病种付费(即 DRG9j。 《一) 医疗保险支付方式的概念与分类 社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节, 也是社会医疗保险最 重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后向医疗服务 供方支付医疗费用的行为,而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用 支付方式。 按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类-后付制是指在医疗服务发生之 后, 根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发和之前, 社 会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用 按照支付对象可以把支付方式分为两美。一是对医生的支付方式,如工资制、按人头付 费制、以资源为基础的相对价值标准支付等，二是对医疗服务的支付方式,包括对门诊医疗 服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。 按支付流程可把支付方式分为直接支付和问接支付,直接支付是指被保险人在接受医疗 服务供方的服务后, 只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用, 其余的 医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。则接支付是指被保险人在接受医疗 服务供方的服务后, 先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用,然后向社会医疗保险机构 申报应该由医疗保险支付的费用- 《二) 我国医疗保险支付方式变革 一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例-根据目前我国人民群众的心理承 受能力和经济承受能力, 个人负担的比例不宜太高。 随着我国社会主义市场经济体制的不断 完善, 广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。 不 同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例 二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起估线、 封顶线三种方式,三种支付方式各有利允，在需方支付方式的选择上,可以综合应用多种支 付方式，达到优势互补。 是加强对个人账户的管理, 发挥个人账户的作用。 目前我国实行的城镇职工基本医疗 保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能, 同时也是为了促进医疗保险效率 的提高 医疗保险支付方式改革措施及建议 《一) 支付方式的多样化- 针对医院的支付方式,事实上， 任何一种支付方式都有其特定的适用条件和对象，优 缺点并存，关键是如何将它们有机得组合起来,因地制宜地采用综合支付方式。 因此，DRGs 与总量控制相结合才能有效地发挥各自的作用 针对医生的支付方式, 许多国家实行按服务 项目付费方式，并通过医生与政府部门或保险公司共同协商确定项目付费标准。 《二) 分阶段改革医疗保险支付方式。 在相关医疗责任制度尚未健全的情况下, 按服务项目支付仍会存续一段时间, 不可以 将预付制直接取代后付制。因