《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》

《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》 （初审、复审）登记回执表 单位编号：　　　　　　　　　　　　　　单位名称：　　　　　　　　　　　　单位电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人： 社会保障个人编号 申请人姓名 公务员补助 申请日期 门诊大病病种 定点医院 备注 注：1、请在“单位名称”项加盖本单位或主管部门公章 2、请在“申请日期”栏填写单位向市医疗保险管理中心申报材料的日期； 3、享受公务员医疗待遇人员，请在“公务员补助”栏划“√”； 4、请在“门诊大病病种”栏填写门诊大病资格申请表中的申请病种（初审）或《特殊疾病门诊医疗证》已核定的主要病种（复审）； 5、申请单位经办人员领取批复资料及证件以本表为准，无本表不得领取。 6、本表一式一份