楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病

编号： 楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病 待遇申报审批表 楚雄州医疗保险基金管理中心制 姓 名 性 别 参 保 单 位 医保个人编号 身份证号 申 报 病 种 申请人病史情况自述： 申请人： 年 月 日 申请人所在单位意见： （签单） 年 月 日 二级及其以上定点医疗机构诊断意见： 该申请人因患 疾病，根据特殊慢性病《准入标准》，达到 （疾病）审核依据中 条，（符合/不符合） 申报 疾病条件。 诊断医疗（签单） 年 月 日 二级及其以上定点医疗机构诊断意见： 该申请人因患 疾病，根据特殊慢性病《准入标准》，达到 （疾病）审核依据中 条，（符合/不符合） 申报 疾病条件。 诊断医师： 诊断医院（签单） 年 月 日 注：患者提交申报审批表时，须按楚人社发[2012]102号文件相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保定点医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。本表一式填写两份。 医疗保险经办机构审批意见： 根据楚人社发[2012]102号文件“楚雄州城镇职工基本医疗保险特殊疾病、慢性病准入标准”，经审核同意你从 年____月____日起享受 病种门诊医疗待遇资格。 　 医疗保险基金管理中心 年 月 日　 注意事项 一、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药、到非定点的医疗机构和各类零售药店就医购药发生的医疗费用不