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黑的屋脊 上传于:2024-04-05
编号: 楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病 待遇申报审批表 楚雄州医疗保险基金管理中心制 姓 名 性 别 参 保 单 位 医保个人编号 身份证号 申 报 病 种 申请人病史情况自述: 申请人: 年 月 日 申请人所在单位意见: (签单) 年 月 日 二级及其以上定点医疗机构诊断意见: 该申请人因患 疾病,根据特殊慢性病
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